麦肯锡在2009年所做的一份调查显示，在13个OECD（经济合作与发展组织）成员国当中，美国的人均医疗保健支出比应有水平高出6500亿美元，与此同时，超过4500万美国人没有医疗保险，高成本的医疗服务是造成医疗保健资源分配失衡的其中一个重要因素。

而另一个国家——日本，治疗成本也在水涨船高，尽管全民都可以享用NIH（国民健康保险）所提供的医疗保障，但经济低迷以及人口结构加速老年化的正在动摇整个医疗体系的根基，如何保证资金供应成为新难题。

随着医学技术的进步、新药上市以及人们对于医疗服务需求的不断增长，医疗成本的直线上升已对多国民生造成不同程度的威胁。作为拥有近14亿人口的发展中国家，中国高度重视推进医保改革方案，尤其在堪称“重中之重”的付费方式改革上，更是着墨不少。

这同时又是一场持久战，对企业而言，能否及早掌握市场的主动权至关重要。　　

关注一：药品采购方案将变

上月底，人保部发布通知，确定北京、天津、东莞等40个城市为首批医保付费改革重点城市。按照要求，首批重点城市需制定本市付费方式改革工作方案，并于11月30日前报送省级人力社保部门和人力社保部备案。

早在前几年，全国就已有一些医院开始在探索总额预付制，而如今这一支付制度有望得到进一步推广。目前，除按病种定额预付费（DRGs-PPS）仅在北京试点外，总额预付、按人头付费、按单病种付费方式都已跨入试点医院的大门。

根据今年6月的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（下称“《意见》”），医保付费改革主要建立在加强总额控制的基础上，结合门诊统筹试点按人头付费，结合住院门诊试点按病种付费。

有业内人士表示，实行总额预付制以后，成本控制的指标将分解到各科室、各病组的医生身上，医生开大处方、高价药的个人行为将与医院目标产生矛盾，由此打破二者间的联盟关系，一定程度上遏制药费畸高的现象。

不过，也有人担心预付定额的标准制订是否合理。对此，人保部主张付费标准应在改革前三年的调查测算基础上确定，并且医保经办机构可参照基础付费标准，与定点医疗机构进行谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。

理论上讲，参保人员在不同医疗机构的就医分布和费用支出水平，会成为医疗机构与第三方机构谈判的一大砝码，进而影响医保基金支付的具体数量。同时，医疗机构为尽量降低费用超支风险，将结合药品的日常需求大致估算出最合理的数量和品种组合，并在药品采购的过程中有所体现，这些因素都会影响企业的营销策略。

然而，医保付费改革的技术难度之大，调整周期之长，并非一朝一夕所能收效。尽管从总体来看，我国基本医疗保障制度覆盖面在不断扩大，保障待遇持续改善，但目前按项目付费仍是主导，近年来付费方式改革的影响面还只局限在试点病种和试点地区内。　　

关注二：临床品种走势分化

2010年底，城镇职工和居民基本医疗保险制度参保人数已超过4.29亿，参加新型农村合作医疗制度的居民已达到8.34亿。根据医保参保人数的扩大趋势，未来医保新支付方式实施的对象数目将极为庞大。多位业内人士均表示，目前医药营销受到付费方式改革的影响确实不大，但长期来看，企业有必要做好充分的应对准备。

“按病种付费的理想情形是，所有的疾病都可归进病组当中，但这个过程很漫长，对产品的影响至少要5~10年才能体现出来。”由于目 前试点的地区和病种数目都不多，企业受影响的品种占其全部品种的比例很微，因此对营销的影响还难以察觉。医药营销专家杨昌顺预测，一旦按病种付费覆盖大部分病种以后，现有的一些营销策略将受到冲击。

“其中，真正有治疗意义、符合药物经济学基本原则的独家产品将前程独好。”杨昌顺分析指出，在新付费方式格局下，产品在临床上的可替换性越小，销售优势就越明显。

他还指出，药品销售中带金的强度届时将明显减弱，范围会缩小，医药销售的各个环节将趋于规范，且产品品牌与企业品牌对营销的推动效应将愈发凸显。“由于产品同质化现象严重，医生会尽量使用疗效确定的品牌药品。”珍宝岛药业医贸公司总经理余波也认为，对于成熟类产品，企业现有的品牌和整合渠道将奠定良好的基础，时机一到，放量效果将十分明显。

值得关注的是，北京试点DRGs-PPS后，多项措施对《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内的药品越趋有利，不仅要求在报销上对目录内的甲乙类药品一视同仁，而且使用自费的药品、诊疗项目或医用耗材时，试点医院必须征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。

循着这样的设计思路，药品能否大举挺入医保目录，成为关键一环。医院方在成本控制和临床路径管理的双重驱动下，医保类药物将得到更多眷顾，有行业分析师推测，这类药品将可获得几倍甚至几十倍的销售增长。

但鉴于新医保付费机制对药品性价比提出了更高要求，即使药品成功进入目录的企业也不可大意。余波提醒，通过系统整合的学术营销，制造区别于竞争产品的高度信息不对称的学术优势，提高医生对产品学术价值的认知，是药品在临床得以有效使用的关键。此外，国家临床路径的制定也值得企业的积极关注和参与。

当然，随着医保配套政策的规范和落实，还会带来一些不可预估的影响。以“按人头付费”为例，如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上的，医保部门将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用，若低于50%则不付费。

换言之，医疗服务质量将作为一种重要的考核手段，给医疗机构形成一定的压力，当医院未达标而无法获得更多的财政补助或医保支付时，医院可能会通过减少药品采购等途径保证盈利，企业将面临能否及时察觉并调整策略的挑战。

相关>；>；>；DRGs-PPS北京试点

今年8月，北京市在全国率先推行DRGs-PPS。北京市以病种分组为基础，从650个病组中筛选出组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的108个疾病组，在6家医保A类三级综合医院进行定额付费试点，定额标准以上一年同一病组医保患者的次均费用确定（不含医保目录外的药品和项目）。首批试点的108个病组包括了2003个疾病诊断和1873个手术项目，基本囊括了目前的常见病、多发病。

试点后，参保人员住院费用将分别由个人和医保基金支付，其中个人支付住院起付线以下、封顶线以上，以及制度内需个人按比例负担的费用；医保基金支付定额标准与参保人员自付费用的差额。

据悉，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，且不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围；使用医用耗材和人工器官，仍按北京市基本医疗保险现行报销规定执行。

尽管DRGs-PPS初衷是在保证医疗服务质量的前提下减轻参保人员医药费负担，但有保险公司经理表示，DRGs-PPS可能使医院在诊断过程中，将病人划入费用高的分组，导致治疗费用攀升，同时部分医院可能会因收人减少，取消某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目。