医改三年来，政府在医疗卫生领域投入1.5万亿元，医保覆盖率提高到95％，医疗保障水平明显提高。然而医院药价虚高、过度用药、不合理用药等一系列问题依然表现突出，让一系列的医改措施大打折扣。我认为这一结果主要是药品差价率管制政策所导致的。

误读“以药补医”让老百姓付出了巨大代价

一直以来，社会各界将药品供应体系中出现的问题归咎于“以药补医”机制，即医院靠卖药挣钱导致药价虚高、过度用药、不合理用药现象。这实际是对“以药补医”的误读，下面我们先看一个事例：

2011年11月央视报道出厂价为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京公立医院、山东私人诊所的购销情况见表一：

私人诊所完全靠“以药补医”，但是相同的药品却不及公立医院的1∕6，这是因为它的价格是实在的，没有虚高的成分，没有回扣。而虚高药价下的回扣不仅增加老百姓的用药负担，还导致了过度用药、不合理用药等一系列更为严重的问题。由此可见，“以药补医”并不是药价虚高或药物滥用的根本原因。

导致截然相反结果的是不同价格政策下“以药补医”方式的不同。公立医院执行药品招标政策，零售价在中标价基础上顺加15％、不得二次议价，该政策倒逼公立医院采购价格越高、加价收益越多，采购价为11元/支时，加价收益为1.65元/支，如果采购价为0.64元/支，则加价收益仅为0.09元/支；采购价为11元/支时，既有明补1.65元/支，又有暗补医生4.4元/支，相比明的加成而言暗的更多。顺加15％的差价率管制政策遏制了正常的价格竞争，药品生产经营企业不得不以隐性交易作为主要竞争手段。而隐性回扣与医生的处方量直接挂钩，它诱导医生多开药、开贵药，成为药物滥用的直接推手，危害巨大，其他药价管控政策的弊端都不可能导致如此严重的危害。

而私人诊所不执行药品招标政策，不执行顺加15％的差价率管制政策，在不超过最高零售价基础上自主确定采购和零售价格，采购价格越低、获利越多，这是一种只有明补的“以药补医”。私人诊所就有动力底价购进。底价购进就没有隐性交易的空间，也就不会过度用药和不合理用药。

尽管在只管最高零售价的政策下，医院为多挣钱也有多卖药、卖贵药的动机，但由于利益归全医院所有，并非直接给医生个人，医院对医生的考核达不到让医生开高价药、多开药的激励程度，更不会出现因为回扣的直接刺激而严重滥用药。

有人会说，取消药品加成，实行零差率销售，收支两条线，以政府财政补偿的办法解决医院药品加成损失，就可以破除“以药补医”，减轻患者负担。然而，零差率和顺价加价15％在本质上是一样的，都是药品差价率管制政策，医疗机构还是价格越高、获利越多，还是没有动力压低采购价格，还是让正常的价格竞争失灵，倒逼药品生产经营企业采用“高定价、大回扣”的营销模式，直接给医生的回扣依然让医生多开药、开贵药。这时一定有人会说我们进行绩效考核医生，不让医生多开药、开贵药，那我们就要问了，绩效考核真能抵挡得住回扣刺激医生多开药、开贵药的行为吗？答案是否定的。提出零差率无非是希望政府实施财政养医，财政养医不仅实施困难，而且各种弊端更为突出。

因此，取消药品差价率管制、只管药品最高零售价才是切断医生与药品直接经济利益关系最为有效的手段，是一种正常合法的“以药补医”方式，也是当前医改的最佳选择。