日前发改委等六部门联合下发《关于开展城乡居民保险工作指导意见》（发改社会【2012】2605号），要求建立大病医保制度。目前，指导意见已明确由地方政府采取购买商业保险的形式展开工作，各地财政能力和医保基金筹集，以及商业保险机构的资金和合理治疗管控能力的大小，将决定大病医保能否真正落到实处。

大病医保对行业的实质利好尚远，主要取决于地方政府的筹资能力和商业保险机构的医疗监督和医保资金管理能力。记者采访了解到，很多药企不认为大病医保的利好能够快速实现，因为地方试点仍在继续，地方政府财政压力尚不确定，国家大病保障药品目录等仍未有细则。

筹资“大鸭梨”

大病医保的筹资水平和统筹方式将直接影响到上述新政的落实情况。大病医保具体需要多少报销资金？需要顾及地方过去大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素进行测算。

国务院医改办副主任徐善长此前在与网民沟通时透露，在经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素考量之下，对全国1亿人的样本数分析、统计和测算显示，大病发生的概率大概在2％。~4％。左右，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国大概是200万~400万人。由此粗略估算全国的情况，要达到“湛江模式”报销上限10万元的标准，全国大病医保报销资金需要约为2000亿~4000亿元。

这是一个上限金额。如果以此为目标，从2011年我国城镇医保基金支出率80%，当年结余1108亿元，累计结余6180亿元来看，这部分医保基金结余就是购买商业大病保险的主力。那么，无论是地方政府还是医保基金，都将面临巨大压力。

尽管指导意见已经明确地方政府要建设多渠道筹资体系，但这也是国家在实施基药等制度时未能解决的问题。正因如此，不少制药企业负责人也担忧大病医保未来实施可能出现较大资金压力，毕竟国家医保人口红利已基本消失。

商保护驾

尽管筹资“鸭梨重重”，但目前国内已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病保险的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病保险的探索，并且很多都取得了成功的经验。上述指导意见出台的背景正是试点经验获得了国家的许可。

抛却各地筹资和保障水平不一致的因素，要释放大病医保资金压力，推动全国大部分试点城市的成功，最关键是资金的管理和运营水平，最优化的方案无疑是各地试点成功的商业保险机构的参与。

就现阶段商业保险参与情况看，据记者了解，主要是国内几家国有大型商业保险机构在参与，其中以人保健康领先。相关数据显示，2011年人保健康累计承保社保补充等政府委托业务项目已经达到372个，占全国商业公司参与国家基本医疗保障项目56%左右的份额，其中绝大部分是通过“湛江模式”经验的推广。

人保健康某省分公司负责人告诉记者，过去很多地方政府对商业保险机构参与基本保险有抗拒，一是担心商业保险机构盈利过多，造成国家医保资金的流失；二是担心合作模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

实际上，目前在各地试点中，无论是医保结余或个人额外购买的保险合同型、委托管理型、政府主导型或多渠道出资型，均取得了宝贵的经验。

以湛江模式为例，当地居民、职工和公务员个人医保缴费部分的15%向人保健康购买大额补充险，就能实现最高10万元的保障金额。既未增加参保人负担，也不需要政府增加投入，其核心在于专业化、精细化的管理，通过对治疗用药的风险管控，提高运营效率。比如在人保健康的参与下，减少了近2亿元的医保基金支出。

尤其是与地方政府确定“投保比例动态调整，商业保险机构收支平衡，保本微利”等原则，人保健康参保项目在湛江和太仓等地年均利润仅在100万元左右，远低于过去的医保运作成本。

“商业保险机构的参与不单单是节约费用，更重要的是提高资金运用效率。”该负责人表示，商业保险机构在各种模式的参与运作中的技术工作基本不存在障碍，未来商业保险机构参与大病医保，主要是进一步加强地方主管部门及负责人对商业保险公司的理解。

市场获益尚远

依然以上述数据为估算基础，按照大病医保50%的报销金额，将有望带动形成4000亿~8000亿元的大病医保用药市场。然而指导意见已明确将交由各个地方自行试点，确定统筹机制、报销标准等，这将影响大病医保制度对药品市场利好的深度。

对于指导意见的实施，先声药业副总裁田家伦认为，这对行业是大利好，但对药企来说，关键还是国家医保目录如何制定。

“尽管国家所指的保障不分病种，实质上仍不会超出国家医保目录的范畴，全品种不好操作。”田家伦认为，目前重大疾病用药很多为外企专利产品，必须以医保目录为基础，才能更好地控制医保资金支出的总额，保证保障的合理性。

有大型国企政府事务总监分析道，未来国家有可能会制定一个报销目录，大病治疗的报销中，属于目录内的药品，且报销总金额又不超过所在省份标准线的，由国家买单；超过部分或不在目录内的药品部分需自费，总体实际报销比例控制在50%左右。

“作为企业，未来的大病医保药品报销中我们很希望国家能够将创新药物纳入，尤其对重大疾病治疗中疗效确切、必需使用的药物，通过谈判机制，促其大幅降价，既可让利于患者，保证企业可持续发展，又能解决中外药品平衡等问题。”

“由于指导文件尚未有配套细则出台，目前地方仍将以自行探索为主开展试点，因此药品市场总体尚难言有实质性利好，而地方的实施首先取决于地方的财政能力。” 田家伦最后表示。