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大病医保“地方生存路标”

2013-01-22 09:36 来源:医药经济报 作者:周寿祺 点击:

核心提示:目前,已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索,16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中,“大病再保险”的顶层设计样本——江苏“太仓模式”,利用基本医保基金购买商业保险作为大病补充保险,为新医改提供了新思路,有望在全国范围内推开。

  新年伊始,各地大病保险的推进工作也开始了新的征程。1月4日,上海市人大常委会89次主任会议透露,将于年内试点运行城乡居民大病保险机制;同日,云南省昆明市政府常务会议审议并原则通过《昆明市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》和《昆明市城乡困难群体重特大疾病医疗救助实施意见》,于1月1日起正式实施;1月6日,吉林省政府官网发布《吉林省城乡居民大病救治体系建设实施方案》,自2013年1月1日起施行。

与此同时,广东省近日发布的《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》透露,在汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点的基础上,2013年将在全省全面推开,50%以上的地级以上市正式实施。

目前,已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索,16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中,“大病再保险”的顶层设计样本——江苏“太仓模式”,利用基本医保基金购买商业保险作为大病补充保险,为新医改提供了新思路,有望在全国范围内推开。

商保提效

2012年8月30日,卫生部等六部门公布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,其范本的主要来源之一江苏“太仓模式”引起众多关注。所谓“太仓模式”,就是指当地社会医疗保险部门运作社会医疗保险统筹基金,通过向商业保险机构招标,引入商业保险管理优势,加强医疗管理,对社会医疗保险参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上发生的大额住院自负医疗费用,由商业保险公司进行再次补偿。

在大病保险资金有结余的情况下,保险公司可扣除人员经费、运行费用和软硬件投入等运作成本,如果没有结余,这部分费用则由保险公司自己承担。

除“太仓模式”外,江苏的“江阴模式”也是由政府委托、交由商业保险公司运作,而“太仓模式”的特点是保大病,即将大病保险单独划分出来给保险公司。这样一来,政府只负责执行终端、筹资、结算、政策和监督方面的职能,其管理费用由政府承担,运行全部交由保险公司负责,自负盈亏,并承担相应风险。

从目前的形势来看,试行“政府主管、保险公司经办的模式”对于保险公司本身来讲,是一件十分乐意接受的“差事”,因为商保承办大病保险的原则是“保本微利”,可以获得一定收益。

另从国外经验看,“政府主管、保险公司经办的模式”也切实可行。例如德国、墨西哥等国都交由保险公司负责运营,政府则起到监督管理的职能。

笔者认为,引入商保并不意味着政府放弃主导地位,在太仓大病保险运作过程中,政府始终担任主要角色,在运行过程中,政府全过程发挥着监管指导作用。大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府统一制定。

此外,在遴选承办商保公司时,政府也需要权衡利弊,考虑多方面因素,并制定严格的合作协议。而“太仓模式”,实质上是一个由政府主导的、商业保险机构承办的政策性大病补充保险。

推广价值

商保公司作为运营者进行协助管理,可提供高效率的服务和基金的使用率,提升大众对医保和医疗服务的满意度。此外,商保公司在医疗健康保险方面有自己的全国性网络,在软件和系统维护方面也更胜一筹,具备专业优势。

从太仓市及其他地方的实践看,利用基本医保基金购买大病保险,明显提高了对参保人群高额医疗费用的补偿比例,有效缓解了因病致贫、返贫的问题,放大了基本医保的效用。

尽管存在筹资水平和保障水平上的差异,“太仓模式”通过拓展延伸基本医保功能,从而基本解决了大病患者特殊的困难。作为一种创新医保机制,其具有推广价值,是值得在全国范围内推行和借鉴的,不仅有力地推动了商业保险参与全民医保体系建设的广度和深度,也进一步加快了大病保障制度在全国的建立和推广的进程。

开展城乡居民大病保险,是国家进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,切实解决因病致贫、因病返贫问题的重要举措。支持商业保险机构承办大病保险,则是一项重大的制度创新,从政策环境和制度层面,为专业健康保险公司创造了更大的发展空间。

目前,在卫生部管理的新农合方面,此一模式已经转化为决策,正在全国推开。但在城镇居民乃至城镇职工的医保支付体系方面的执行,则更多取决于人社部的决策,重在顶层设计。

然而,值得注意的一点是,从我国医保体系的现实状况出发,尽管“太仓模式”可以作为典型进行提倡,但并不是惟一的。需要结合各地的实际,哪种方式适合哪个地区,给予各地一定的政策灵活度,要有当地特色。

此外,几大主管部门,包括医改办、卫生部、人社部等需进一步统一意见,将“太仓模式”进一步地研究透彻,包括将其利弊研究清楚后,才能进行行之有效的深度推广。

目前已有20多个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索,至少16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。“太仓模式”利用基本医保基金购买商业保险作为大病补充保险的模式,为新医改提供新思路,有望在全国范围内推开。 

Tags:大病医保 商业保险

责任编辑:医药零距离

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