国务院3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出,将减少部门职责交叉和分散,最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责,理顺部门职责关系,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下分别简称职工医保、居民医保、新农合)的职责等,分别整合由一个部门承担。

但8个月过去了,“整合由一个部门承担”至今没敲定,长期从事相关研究、现任卫生部卫生发展研究中心研究员、卫生财政与绩效研究室主任应亚珍接受《第一财经日报》专访时表示,三种医保制度完全并轨仍有客观障碍,可分步进行,首先实现居民医保与新农合的统筹管理。

居民医保与新农合合并

目前,中国已经形成了以职工医保、居民医保、新农合为主的覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。

其中,职工医保从1994年下半年启动的“两江试点”,到1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,运行时间超过15年;新农合从2003年至今走过了快速发展的10年;2007年启动的居民医保运行时间相对较短,但总体参保(参合)率已超过90%,相关政策制度也渐趋成熟。

“整合医保管理体制,已经具备了一定条件。从起初的制度设计来说,职工医保和居民医保由社保部门管理经办,新农合由卫生部门管理经办。运行至今,已经在管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等问题上显示出弊端。特别是城乡统筹、实现城乡居民医保受益公平性的大环境,对医保管理体制改革提出了新要求。”应亚珍对本报表示。

应亚珍解释,现行的三种医疗保险制度中,居民医保与新农合有很多相同之处,最具融合的基础。两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致,覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大,两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

“采用‘分步走’的战略,整合医保管理体制,可能是现实和有效的途径。而对重复参保问题而言,主要也在居民医保与新农合人群之间,两者并轨,就能解决这一问题。”应亚珍说。

目前已有不少地区,如浙江嘉兴、宁波部分县市、江苏常熟、镇江部分县市、山西襄汾、安徽省合肥、芜湖、阜阳的部分县市都实现了居民医保与新农合之间的并轨管理,基金互通。

应亚珍表示,城镇职工在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大,特别是筹资水平相差5~7倍左右,保障受益的差距还客观存在。所以,全国还鲜见把三种医保制度完全并轨的实践,即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办,也没有一个地方实现基金互通、补偿政策统一。

“综合考量,在全国层面说,首先实现居民医保与新农合的统筹管理,既具备现实条件,又能在一定程度上解决问题,也能真正实现这两种保险制度覆盖人群的城乡统筹。”应亚珍表示。

据消息人士透露,目前职工保险以及经办单位仍留在人保部。福建三明市刚完成此项改革,成立了独立的“医疗保障基金管理中心”,作为政府的直属事业单位。与原相关部门协商制定各类医保补偿报销政策,统一医保定点机构,统一对医疗机构的管控指标,统一与医疗机构结算医保资金,统一定点医疗机构药品、耗材、设备采购等。

医保与医疗服务并行

新农合早在2008年就实现了全覆盖,且是现有三种医保中参保人数最多的,2012年参合8.05亿人,筹资水平与职工医保的筹资水平相差7倍,但报销水平达55%,与职工医保相差不到10个百分点。

应亚珍介绍,新农合基金运行效率很高,有限的资金最大限度地发挥了维护参合农民健康的作用,而且实现了省级范围内补偿报销方案的大致统一;80%以上的地区实现了省内即时结报,大大方便了病人,还堵住了骗保漏洞;各项支付方式改革快速推进,有效控制了医疗费用增长。

随着筹资水平的逐步提高,新农合还采用了按人群、按疾病的分类管理、逐渐在门诊统筹、慢病特殊病、重大疾病等补偿报销政策方面实现突破。同时随着基层综合医改的推进,部分地区构建了集医疗服务、公共卫生服务、新农合为一体的信息化平台,实现了健康档案管理动态化、医保补偿报销实时化,以及医疗服务监管精细化。

“统筹管理新农合与医疗服务提供,在医保补偿政策制定、定点医疗机构监管等环节遵循医疗服务特有的内在规律和特性,是提升新农合基金运行效率的基础条件和根本保证。”应亚珍表示。

除此之外,统筹医保管理和医疗服务,可以更好地发挥医保在医改和医疗服务管理中的作用。

目前,基层基本药物制度改革中,“一般诊疗费”是重要的补偿渠道,一般诊疗费的80%~90%由新农合纳入报销范围。县级公立医院改革中,通过新农合支付方式改革,制定科学合理的支付标准,弥补了部分地方财政补助不足、医疗服务项目价格调整不到位等欠缺,保障了公立医院正常经济运行,但如果新农合在其他部门管理,协调难、协调成本高的问题势必难以避免。

另外,随着公立医院改革进一步推向城市医院,考虑到城市医院受居民医保和职工医保的影响更大,要发挥医保支付方式对公立医院改革的支撑作用,减少协调成本,除居民医保与医疗服务要实现统筹管理外,要加快创造条件,尽早实现职工医保与医疗服务的统筹管理。待管理条件成熟,最终实现医保、医疗和公共卫生服务的统筹管理,实现健康管理一体化、系统化。

“统筹医保管理和医疗服务管理,才能确保卫生计生部门有效行使对医疗服务行为、质量和费用管理的职责。医保基金是管理医院的重要经济杠杆,失去这一手段,仅靠单一的行政手段,对医院服务行为、质量等监管的有效性就会打折扣。”应亚珍表示。

应亚珍举例称,2010年,一个直辖市将新农合和居民医保(合称城乡居民合作医疗保险)移交人社部门后,出现了以下结果:

一是住院实际补偿比降低,门诊统筹回归家庭账户,统筹力度下降,基金使用效率下降。

二是医保管理与医疗机构间的利益冲突激化。医保管理的目标设定在基金平衡,存在对医院服务量核定不足,导致结付总额过低。在此情况下,医院面对前来就医的病人,不收治有悖办医责任,收治了可能赔本。此外,医院为了维持运行,只能采用拖欠药品款等行为,埋下财务隐患。

三是统筹基金使用率波动大。由于对基础情况没底,刚归并的一年,基金使用率极低,实际补偿比大幅下降;第二年又盲目提高报销水平,又出现了年度基金超支。医保补偿报销政策缺乏稳定性,影响老百姓感受。

四是医保支付方式改革倒退。该市部分区县原来新农合支付方式改革已经卓有成效,但人社部门强调改革的整齐划一,暂停了原来的支付方式改革,又受协调困难、管理技术等因素制约,迟迟不能出台新政策,导致全部回归按项目付费状态,医疗服务行为管控缺失,医疗费用增长明显。