“分级诊疗模式在理论上有助于推进分层次医保异地就医费用结算。分级诊疗是医疗服务提供体系的一种有序管理，医保政策建立在这种结构上会比较容易操作”

随着全民医保时代的到来和城镇化过程中人员频繁流动，异地就医面临的“有保难报”窘境，成为新医改推进中反映最突出的问题之一。近年各地都进行了一些积极探索，部分省份已实现了省内异地就医直接结算，但跨省异地就医结算的推广却十分缓慢。这一难题的解决预计将在今年年底得到新政的支持。在人社部10月24日召开的新闻发布会上，新闻发言人李忠表示，完善异地就医费用结算政策，目前进展比较顺利，争取能够在今年四季度发文。

医保异地“漫游”在现有制度环境下推行难度很大，受访的专家均表示，省级之间的筹资标准和报销水平差异较大，尤其是新农合的异地推广会更加复杂。如果要执行，需进一步提高统筹水平，建议建立全国统一的基本医疗保障制度，而分级诊疗的有效推广也将有助于医保异地结算工作的执行。

“有保难报”

有资料显示，目前全国流动人口占人口总数的18%，跨省流动人口占比达67.2%。伴随我国医疗保险制度的发展，基本上实现了全民医保。但在异地工作或居住时，却很难享受到医保报销政策，需回到原参保地报销。

医保异地报销问题也得到了社会各方的高度关注。国务院常务会议确定今年深化医药卫生体制改革重点工作时强调，要推进全民医保体系建设，建立医疗信息化系统，推动异地就医即时结算。今年，发改委、人社部等12部委明确要求，先期在15个省份100个地市开展跨省医保费用即时结算试点。

近日，在人社部召开的新闻发布会上，据新闻发言人李忠介绍，这几年各地都做了积极探索，逐步实现了市级统筹，并有6个省（自治区、直辖市）实现了省级统筹，分别为北京、天津、上海、重庆、海南和西藏。而在完善省内异地报销方面，全国已有27个省建立了省级异地就医结算平台，其中15个省已经直接实现了省内异地就医直接结算。但总体来说，跨省就医探索覆盖面还是比较小，需要国家加强顶层设计。

各地经济发展水平存在差异，决定了医保政策的差异，缴费基数、缴费比例、起付标准、报销比例等方面均不同，就连省级基药目录也不相同，这些都加大了医保流动的难度。原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授告诉本报记者，“当前，部分地区还是市级统筹，没有实行省级统筹。有些省份虽然已经执行省内异地结算，但是实际上报销情况并不理想。在财政体制制度的约束下，省内或市内的情况有时候很复杂，进行医保异地结算就会比较困难，省与省之间则更难。”

“跨省就医结算发展缓慢的原因是协调的问题，省内从行政管理的角度相对容易协调。” 东南大学公共卫生学院医疗保险系主任、医疗保险研究所所长张晓认为，“以行政区来划分各地区，而财政体系与行政区域具有直接关系。要想实行异地医保结算，医保资金首先需要独立。”

与分级诊疗结合

目前跨省即时结算仅仅是部分地区间进行的点对点的探索，例如之前的长三角地区各省市之间的区域协作。而现在北京和河北跨省医保的设想也正在筹划中。安徽省则与一家上海医院签订了异地定点联网结算协议，并在探索金融社保卡“全国通”。湖北、新疆、厦门等地也在今年表态，开展跨省异地就医即时结算工作。

人社部也表示，将结合分级诊疗模式的推开，会同发改委、财政部和卫计委研究分层次推进医疗保险的异地就医费用结算工作，正在起草文件。文件主要从进一步完善市级统筹、规范省内异地就医结算、以异地安置退休人员为重点来推进跨省异地就医结算。

“点对点的覆盖面太小，普遍意义不大，并没有从根源上改变。”武汉大学政治与公共管理学院教授张奇林认为，“农民工的流动性大，统筹层次比较低，新农合的跨省结算推行肯定更加困难，而且农民工和退休人员异地安置的情况不一样。不过，好在新农合可以与城镇居民医保合并，农民工就地参加城镇居民保险，就不会存在异地就医的情况。”

“分级诊疗模式在理论上有助于推进分层次医保异地就医费用结算。分级诊疗是医疗服务提供体系的一种有序管理，医保政策建立在这种结构上会比较容易操作。但分级诊疗并没有真正做好，基层的功能还没有发挥出来。面对这种现实，医保靠支付制度是可以发挥一点作用，但是医保在经济上的刺激，很多人在就诊时并不考虑。这与就医习惯和文化有关，需要时间去引导。”张晓如是说。

周寿祺则认为，基本医疗作为一个公共产品提供给全民，全国应该建立统一的基本医疗保障制度，在此基础上提供补充医疗保险和商业保险，这样也就不存在各地差异的问题。同时应制定需求式的分级就诊及结算办法，由医保方、医院和参保人共同商量制定标准合同执行。