2015年伊始，以卫计委主导的省级药品招标采购从湖南拉开序幕，浙江、安徽等地随后跟进。2015年招标最大的特点有两个，一是砍价决心大，降价幅度高；二是带量采购，医疗机构二次议价合法化。这两点是有内在联系的。

中国药品虚高不是来自药厂，更不是来自中间环节的流通，而是来自医疗管理体制，源头在医院。首先我们需要了解中国公立医院收入来源，主要来源于药品收入、诊疗服务收入、政府财政投入三部分。三者之间是一种此消彼长的关系，斩断药品收入必然意味着需要提高诊疗收入，或者加大政府补贴。

其次，我们必须了解中国药品的价格构成，包括出厂价、批发价、招标价，以及医院15%的招标价基础上的加成。2015年卫计委将在江苏、安徽、青海和福建点城市等级公立医院药品零差价。以安徽为例，安徽省今年4月1日全面取消了15%的药品加成，全省共有100多所城市二级以上医疗机构纳入此次改革范围。这就意味着医院运营收入将减少15%。那么这15%是多少钱？安徽省药品规模在350亿左右，医院销售280亿，大概占80%，15%就是42亿。于是就有了这样的报道：“芜湖统一3家医药商业配送，所有产品统一让出30个点，其中医院得15个点，药管中心得5个点，商业配送公司得10个点”。这条消息意味着这减少的42还得出在药品这只羊身上。

这就是为什么招标降幅加大后，会带来医疗机构的二次议价。如果像湖南那样，招标再降15%，厂家还得多出15个点出来。那么如果两个15%就能将药品的价格降27.8%，患者就能减轻相应的负担了吗？这就需要仔细算算帐了。

情形1：诊疗人次不变药品用量

上表是一个药品年收入5亿人民币的医院降价前和降价后的可能结果。价格带分成高、中、低三档。高价药平均降幅27.8%（相当于两个15%的降幅），总体单价水平可下降30%。但是，由于实际上政府主导的带量采购很难落实，临床用药上可操作倾向于使用中高档药品，将中低档价格水平提升，结果尽管单价水平下降，但总体费用只降幅3.8%。有人会问，厂家，尤其是高价品牌厂家会再让利30%吗？这个问题依赖于价格水平已经上扬的中档产品，在承诺量的情况下，这些产品的毛利可以做到70%，或者更高，给医院和药管局20%，经销商仍有50%，或更高的毛利。

这个模式会带来两个风险，首先就是由于大幅提高了中档药品的用量，增加了使用低价药品患者的负担，导致群体事件。重庆尿毒症患者上街游行有这个模式逻辑一样，只不过那是医疗服务费用调整，比药品更敏感。

这个模式的第二个风险就是大量使用低质仿制药。由于中国80%以上的仿制药都没有经过仿制药质量一致性评价，不仅疗效有问题，而且会对身体有害，这种质量问题对某些疾病患者有时是致命的。

情形2：按2013年全国平均诊疗人次同比增长9%计算药品用量

情形2更接近实际。中国社会高速发展的人口老龄化，生活方式的变化，导致糖尿病、高血压，以及心血管等慢病的高发阶段，不断增加的报销病种和不断提高的报销比例，以及落后的疾病预防和管理理念与体制，医院诊疗量的增长是刚性的。

从情形1的驱动机制不难推断，无论从医疗质量，还是经济收入考虑，医院和医生仍然偏好高价药品，从而导致在单价平均降幅30%的情况下，药品费用可能增长12%。来年的招标药价可能再砍20%，但药品费用还会上升，陷入以前发改委价格管理的恶性循环：药价越降越高。更可怕的是，这个模式还会导致劣币驱逐良币，市场再无好药可用，低收入患者无药可用。

当然，各省的情况也不一样，比如福建就加了一个药品占比指标。正如我们前面说到的药品收入来源，如果没有财政的有效投入，药占比下来了，最可能的结果是服务和检查费用又上来了，有很大的可能会直接损害的还是患者的利益和健康。

医院弥补由于招标降价和零差价带来的收入下降，各地方用的方法也不一样，主要有三种方式：二次议价，药房托管，以及提高服务价格，都将涉及到药品和服务价格结构的调整。我们上面列的只是众多结果中的两个。经营好的医院仍然可以大幅增加收入，经营差的会入不敷出。好坏都只是针对医院，整个过程并没有针对患者的KPI，如，患者自付比例，疾病控制标准，等等。也就是说患者的利益并没有机制上的保证。

综上所述，零差价不等于降低药价，降低药价不等于降低药品费用，降低药品费用不等于降低医疗费用，降低医疗费用不等于降低老百姓的看病负担。而降低老百姓的看病负担才是我们医改的目的。2015年的药品降价结局注定与我们医改的目标背道而驰