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如何堵住新农合医疗资金监管漏洞

2015-08-24 16:31 来源:中国医药联盟 点击:

近日,贵州多地公布了对新农村合作医疗资金使用情况专项监察结果,发现各级不同类型医疗机构均存在套取、骗取新农合资金行为,塌方式集体沦陷现象突出。

根据媒体报道,针对新农合资金的刑事犯罪案件在全国各地广泛存在,主要集中在职务犯罪和诈骗犯罪。本是农民的“救命钱”,却变成了部分医疗机构和个人的“摇钱树”,究竟是谁动了新农合这块“奶酪”?惠农政策为何成为“唐僧肉”?我们该如何补上监管和制度漏洞?

谁动了新农合这块“奶酪”

根据国家卫计委、财政部印发的通知,2015年,各级财政对新农合的人均补助提高到每人每年380元。门诊和住院报销比例分别提高到50%、75%。随着这块“奶酪”越变越大,各类骗保行为层出不穷。在贵州省六盘水市135家被抽查医疗机构中,发现涉嫌套取新农合资金及资金管理不规范的有107家,问题查出率76.3%;安顺市抽查医疗机构41家,均存在不同程度套取新农合资金行为,问题查出率竟高达100%。

这个数据与检察机关的调研结果基本一致。福建省诏安县检察院2013年曾经调查了11家乡镇一级新农合定点医疗机构,发现均不同程度存在套取侵占新农合补偿金的情况,涉案人员涉及各个岗位环节,包括医疗机构的领导、医务人员、行政人员,表现为领导授权指挥、医务人员具体操作、行政人员审核把关的方式分工协作。此外,还出现定点医疗机构与非定点机构相互勾结,共同套取新农合补偿金的现象。

与普通患者通过作假骗取新农合资金的犯罪行为不同,由于疾病诊疗的专业性,医院一旦参与到骗保的行列中,一切似乎变得“简单”起来。在贵州的专项监察中发现,医疗机构竟然诱骗农民“合谋”,多家医院打着免费接送、检查、吃饭“三免”旗号组织农民进行检查,之后多数被诊断为有病而住院,群众因“三免”得隐性实惠,医院套取资金得现实实惠。还有医院把医保外收费转为医保内收费进行报销。

诏安县检察院办案检察官吴海涛接受本报记者采访时表示,违法违规套现形式多样,主要表现为三种:一是小病大治,增开药品和不必要的医疗检查项目;二是“挂床”套现,将门诊按住院治,违规收取床位费、诊查费和护理费;三是将非补助项目改为补助项目,篡改病例、虚列医疗项目和药品,用高价项目代替低价项目。

惠农资金缘何成为“唐僧肉”

看似患者和医疗机构“双赢”的骗保行为,实际上损害的是最大多数参保农民的合法权益,动的是参保人的救命钱。什么原因让惠农资金成为了“唐僧肉”?

中国政法大学社会法研究所副所长金英杰接受本报记者采访时认为,“新农合资金主要是由卫生部门监管,监管主体过于单一,且没有明确的法律规定对监管主体的监管缺失行为问责。”

“报销模式存在漏洞使监督制度很难发挥作用。”吴海涛分析,以诏安县为例,根据有关规定,新农合住院病人费用未超过5000元由各新农合定点医院自行审核报销,超过5000元由县新农合管理中心进行审核、报销,5000元以内的报销费用在发放后由县新农合管理中心进行事后核查、监督。这种制度安排给一些不法分子提供了可乘之机。其次,当前医疗卫生管理体制模式赋予医疗卫生单位特别是乡镇卫生院负责人更大的权力,乡镇一级定点医疗机构虽设置了报账中心,负责监督新农合资金是否侵占挪用,但该中心主任一般由乡镇卫生院负责人兼任,形成“被监督者兼任监督者”的模式,很难发挥出监督效能。

如何补上监管和制度漏洞

新农合作为我国医疗体制改革的一部分,对于防止农民“因病致贫、因病返贫”起到了重要作用。“但现在医疗体制改革仍多从城市角度设置,对广大农村医疗问题考虑并不周全,特别是对新农合医疗资金的管理、使用、审核、信息公开、法律责任追究等仍不完善。”金英杰建议,“仅依靠政府不能解决一切问题,应该让全社会参与监督,走社会治理路径。”

“可以将创新管理机制作为突破口,健全财物制度,加大责任追究。”吴海涛介绍说,根据诏安县检察院提出的检察建议,目前,该县将乡镇报账中心与医疗机构分离,划归新农合管理中心直管,工作人员由新农合管理中心异地委派,驻点受理业务,实行直报直管。与此同时,卫生主管部门主动会同纪检监察、司法机关和财政、审计等部门,加强对新农合资金管理的监督检查,加大责任追究力度。

据了解,诏安县检察院对症下药开出的“处方”在实践中发挥了积极作用。自2013年5月至今的两年间,诏安县在该领域再未发现一起职务犯罪。由于杜绝了各种形式的冒领、骗领,目前,该县“新农合”报销的起付线为0元,报销比例提高为98%,新农合资金成为当地农民名副其实的“救命钱”。

Tags:新农 漏洞 监管 资金 医疗

责任编辑:露儿

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