全国招标已经箭在弦上，招标大年即将启动。但和往年不同，今年的公立医院改革也正在是如火如荼，医保改革也在推进。国家一直提倡三医（医药、医院和医保）联动大幕正徐徐拉开。

在三医联动情况下，医药市场会发生什么变化呢？

公立医院改革

今年5月份，国家下发公立医院改革的指导意见，核心关键词有几个：2017成公立医院改革全面推动，2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。2015年，只是在试点地区进行改革。

年初，安徽、福建、江苏、宁夏，四个省份成为国家公立医院改革的省级试点，他们成为先锋部队。

11月1日，江苏省公立医院改革试点全面开始：医院零差价销售药品，56.8%的医疗服务收费，疑难复杂的四级手术提价幅度达75%。5.2%降价项目275项；325项医疗服务项目的定价权下放到市，而34项则实行市场调节价。降低检查费用。

实际上，从四个公立医院省级试点来看，集中三点：取消药品加成，医疗服务提价，推行药品采购。其中，实行药品零差率成为四省公立医院改革的主旋律。那么，问题是医院因此产生的损失谁来弥补？

福建省以医疗服务价格弥补为主。据官方数据统计，福建省、市、县公立医院通过调整医疗服务价格的补偿比例分别达到90%、85%和82%，财政补偿占据很少的比例。青海省2015年由省财政给予全额补助。

江苏政府投入等将分担70%的损失，此外医疗服务价格提高的部分可以弥补20%，剩下的10%通过医院加强管理节约。安徽推行药品带量采购，药品按照省级统一招标中标价销售。

医保支付改革全面推开

作为医药企业，国内最为关注的是直接和药价挂钩的医保支付标准的确立，医保支付制度改革鲜被关注。国务院要求，2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。

以前，医保付费主要是按服务项目进行管理，未来总额控费、按病种付费、按人头付费（门诊）、按服务单元付费等医保付费机制改革将全面推开，以总额付费为例，当医保部门把公立医院的全年费用通过预算已事先下发给医疗机构，因此药品费用对公立医疗机构来说是必须严格控制的成本，而不再是医疗机构的盈利中心行后，医院首先就会想到把药品费用降低减少，因为卖药再也不像以前那样可以盈利了。

在某种程度上说，科学的医保控费机制，是医院法人地位独立、现代医院体制形成的一个重要突破口。医保控费机制一旦科学形成（总额预算等机制），没有效率的医院马上将露出马脚显现出来，在费用科学严格控制之下，诸多效率地下、入不敷出、严重亏损的公立医疗机构“等、靠、要”等将会成为政府及主管部门的巨大负担，压力之下主管部门为了“甩包袱”就不得不加快将其转化成社会办医或民营办医，多元化的医疗市场结构一旦形成，医疗服务效率、现代医疗体系、现代医院制度将很快形成。这对于未来药价市场化形成会有积极的作用。

药价仍处于计划

药品零差率、医保付费制度改革目标都在破除以药养医，让药品不再成为医院的利润中心。但是，在短期内，药品仍将或明或暗为公立医院“补血”。

赛柏蓝微友澳大利亚阿德莱德大学的健康小杨表示，对比国内和国外医疗机构，国内医疗机构机构臃肿、效率低下，最应该进行的公立医院改革却并没有真正的提上日程。

此外，在国外，医保都由多家医保部门承担，有充分竞争机制，对医疗服务也是采用购买服务，谁提供的医疗服务好，价格适合就从谁那里购买。在医保和医疗服务都市场竞争前提下，药品价格实现了市场化竞争；而在国内，前面两者并未引入积极的市场竞争，一家独大的医保、药品招标采购，其结果是造成了目前市场上的买家只有一个。目前，以国家药管平台为标志的推进中的全国统一市场更是进一步强化。

当卖家只有一个的话，卖家相对话语权较强，而当卖家有无数个的时候，市场就变成了买方市场，被一个买家砍来砍去。

其直接结果是60%的处方药成了计划定价，药价被招标硬性砍价，完全以买家医院为转移，药价谈判时规定药价降价比例，不降价就出局，其实都是药价处于计划的表现。

其结果是药价被严重扭曲，药企本应有用于药品质量提高、进行新品研发的合理的利润空间无法得到保证。据媒体报道，基本药物有500多种，有300种已经出现了“药荒”。这就是“计划”药价下，处于激烈市场竞争中药企自然反应。

药企和代理商日子空前难过

当买家只有一个，医院本身改革又滞后的情况下，药价被“计划”情况下，药企将面临什么？大规模压价，甚至是依据医疗服务价格提升，计算出药价降价幅度，药品利润空间再被压缩。

一位代理商表示，以前大医院很少返利要求，可能就是学术活动、院庆赞助之类，有也是羞羞答答的，返利比例很低，一般只有采购量的1%-1.5%。但是，现在一开口就是30%！药企和代理商的日子更加难过。

现在医院的返利一般都是通过药品配送商来组织，药品配送商也变得比以前更为强势。药企和代理商的日子会非常难过以前，为了增加药品销售，各医药公司会定期请代理商吃饭以要到配送权，但是现在代理商有时候要转而去主动找配送商，尤其是药房托管下，更为明显。

由于药价被压低，代理商推广费大大压缩，药品销量受到影响，而销量很少的情况下，医药公司肯定会看不上你，会影响及时付款的积极性。代理商的利润、资金回笼和销量都受到影响。