根据国家卫计委部署，2017年9月底，全国公立医院将全部取消药品加成。随之而来的是关于实行药品零差率之后，公立医院如何度过财务危机的讨论。

近日，鞍山卫计委出台的一项举措再次引发业内人士关于上述问题的深思。5月27日，鞍山卫计委在《2017年鞍山市公立医院遴选药品流通企业招标方案》中提出，中标企业要向公立医院缴纳5%—25%的服务费。即药品生产企业与药品流通企业要按照药品实际采购金额×服务费比率向公立医院缴纳一定数额的服务费。

根据鞍山卫计委的解释，服务费是指公立医院向生产和流通企业提供“平台信息整合服务、银行金融结算服务、库存共享查询服务、院内物流辅助服务”，实现现代物流流程再造， 而向流通企业收取的服务费用，服务费由生产和流通企业共同承担。服务费列支集中采购项目相关成本，包括结算系统服务成本、医院融资成本、医院库存物流服务成本等。

“按照25%的比例收取服务费，岂不是比15%的药品加成还要高？”广东省卫计委原巡视员、广东省创业投资协会大健康俱乐部执行主席廖新波认为，鞍山卫计委收取服务费的做法，一方面是将取消药品加成之后的风险逐步转移到药企身上；另一方面容易让公众认为这就是另一种形式的“以药养医”。

上海市海上律师事务所合伙人刘晔同样认为，这一行为就是另一种形式的药品加成，与国家卫计委要求取消药品加成的政策方向背道而驰。“鞍山卫计委实行这一做法，是否说明国家要求医院取消药品加成之后，医院财务出现了问题呢？”刘晔认为，如果由于取消药品加成导致医院运营出现困难，卫计委作为公立医院行政主管部门，有可能针对性地采取一些举措。

收取服务费等同于变相的药品加成

鞍山卫计委要求药企向医院缴纳服务费是国家卫计委政策背道而驰？还是取消药品加成之后的无奈之举？廖新波表示，取消药品加成确实给公立医院管理者带来了很多困扰，单纯依靠医院通过减耗增效等挖潜比较困难。“于是，招标平台及其相关部门对此想出的解决办法就是收取服务费，从而免去政府本应承担的投入。”

“按照25%比例缴纳的服务费比药品加成还要高；而5%的比例虽然从表面上说明公立医院提供药事服务需要成本，但这部分成本需要谁来负责？医院的药事服务成本怎样计算？取消15%的药品加成是否有点矫枉过正？这种做法是否没有按照市场规律来办事呢？”廖新波的疑问恰恰说明了取消药品加成之后的一系列弊端开始显现。

“首先，政府应该及时将相应的财政补贴下拨给医院，而不是转嫁给药企和医生。”廖新波告诉健康界，向中标企业强收服务费没有法律根据，中标之后是否收取服务费也无法由招标平台决定。廖新波直言，上述做法会导致所有参加招标的药企将服务费作为药品成本的一部分，取消药品加成改革举措随之形同虚设。

医院向药企收取服务费是否合法？刘晔认为，很难从法律层面界定这一做法的合法性。“卫计委作为公立医院的行政主管单位，其发文要求缴纳服务费是一种行政管理行为。但其实，招标采购应该是公立医院与药企双方的事情，是否要收取服务费，也应该交由公立医院与药企去直接谈判。”

廖新波总结道，鞍山的做法是风险转移，矛盾转移，“以药养医”的问题并没有解决。“不管‘药房托管’或是‘向中标药企强制性征收5%-25%的服务费’，都是没有法律依据的，都是‘以药养医’的另类表现。”廖新波直言，唯有全面的成本核算才能解决取消药品加成带来的问题，不可再用“挖肉补疮”这种不明智的做法。

取消药品加成 这只是刚刚开始

为破除“以药养医”机制，国家卫计委要求全国所有公立医院在2017年9月底前全部取消药品加成。这意味着，公立医院的收入将从药品加成、医疗服务收费、财政补贴三条腿走路变为医疗服务收费与财政补贴两条腿走路。

廖新波在其微博中写道：随着医改的不断深入，加之各部门各种政策出台时间不一，各种政策主张不一致，出现问题绝不是偶然的，将来劳资双方的矛盾会层出不穷和恶化。毕竟院长们无计可施，“挖潜”挖出问题了。

廖新波建议，公立医院首先要认识到15%药品加成的初衷是什么。“这是补偿医院的一项政策，是通过另一种途径弥补财政短缺；如果现在取消了15%的药品加成，只是在财政补贴方面填补原本就应投入的那部分。”

廖新波认为，除了政府应该及时将财政补贴下拨给医院，还应注意不要将矛盾转移给医生、患者、药企等各方。针对通过调整医疗服务价格弥补由于取消药品加成带给医院的损失，廖新波认为，有些地方步子迈得大，例如北京；有的地方迈得则比较小，主要是担心一旦步子迈得太大了，就会出现重庆医改当年出现的问题，引起群众的反对。

医保是否能在其中发挥重要作用？廖新波强调，在患者眼中，即使报销比例达到80%，这也是个人账户的钱。有些人会因此选择到社区卫生服务中心去开药，这是政策发挥的积极作用，但同时出现的问题是社区卫生服务中心药品目录无法与大医院实现对接。“通过改革，病人并没有减少支出，而是增加了，只是增加的程度不同，到社区就诊增加的支出相对少一些而已。”廖新波说。