首页 > 医药市场 > 市场动态

医保改革倒逼医院成本管控加力

2017-11-27 14:45 来源:健康界 点击:

 

随着社会老龄化加速,疾病谱变化,人民健康医疗意识提高,医院医疗服务能力提升,引发了医保基金有限性、民众健康需求无限性,医院对收入驱动无限性的矛盾日益突出。为了提高保民对医保的获得感,全面开放医保定点、扩大医保基本用药目录、提高医保报销比例,使本来有限的医保基金穿底风险大增,为了防控医保基金穿底风险,医保收付费改革同步推动,对医院提出了较大的挑战,面临医保管控前所未有的“寒冬”,医院增收遇到了瓶颈,倒逼医院成本管控。

一、背景分析

国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出:全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费,完善医保付费总额控制,推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRG)方式,逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出:继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRG)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出:要把支付方式改革放在更加突出的位置,充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理,全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费,探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

2017年6月底,国办印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),以国办文件引发,文件规格高,协调力度大,不同于之前的意见和指导意见,文件指导性强,内容丰富而细致,既涵盖政策层面的内容也涵盖经办层面的内容,明确提出了两个目标:一是从2017年起要推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式,二是到2020年按项目付费所占的比例要明确下降。

从文件中不难看出医保支付方式改革在整个医改中的重要性,医疗保险支付方式改革是医疗保险制度意志和要求的体现,将成为医疗保险制度实施、基金管理的重要工具,也作为医保保基本的制度职能、发挥医保在医改中基础性作用的重要载体

起始于1998年职工医保改革的配套文件-《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号),这一文件奠定了医保支付方式的基本架构,也正式开始了医保付费方式改革的探索。2011的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)、2012年的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号),国办发〔2017〕55号文是对前述改革的归纳总结和重要提升,是未来指导支付方式改革的蓝图。这些文件一脉相承,基本框架、改革思路、改革目标和考核办法等都循序渐进,不断完善。

二、医保基金的“窘境”风险防控必然行

我国医保制度是“低水平、广覆盖”,鉴于医保政策的利好,政府承担了较大的筹资,个人缴纳了较小的部分,参保率超过了

95%,取得的成绩有目共睹。虽然医保基金筹资每年在逐步提升,总额也在扩大,但是总额总是有限性,与保民医疗保健需求无限性,与医院对收入驱动的无限性的矛盾日益突出,医保基金穿底风险大增。

1、社会力量办医放开加剧了医保基金紧张

2016年10月14日,国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》,取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查。标志者医保的全面放开,特别是国家支持和鼓励社会力量办医,预示着有限的医保蛋糕分食者增多分食医保基金的医院增多,加速了医保基金的紧张。

2、医保用药目录扩容加剧了医保基金紧张

2017年版《国家药品目录》扩容,所列药品按规定可以纳入医保支付范围。

2017版《国家药品目录》调整的同时,将36种高价刚需药纳入医保目录乙类范围,涵盖了治疗肺癌、胃癌等多种癌症以及心血管病、肾病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物。医保基金的有限性,随着医保目录扩容,医保基金政策对保民利好的同时,加剧了医保基金的紧张。

3、报销比例的逐步提高

为了提高保民的获得感,各地医保都在逐步提高医保基金支付报销比例,二次报销政策,降低保民个人自费负担比例。医保报销的比例越高,保民逆向选择就医的意愿就会提高,反而增加医保基金支付的压力。犹如目前的住院可以报销,门诊报销很小,导致患者与医生集体的提高住院率一样的道理。

4、异地结算报销政策呼之欲出

现行的医保政策在异地就医、异地结算等方面存在诸多不便。建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法,制定基本医疗保险关系转移接续办法,解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题,劳动保障信息管理网络“金保工程”,是国家12项重大信息管理工程之一。

异地医保报销政策呼之欲出,异地就医结算政策也必然会加大医保基金支付的压力。

5、医保基金的“保”与“包”窘境

我国医保制度,由于人口众多,实行的低水平、广覆盖的原则,是“保”而不能是“包”,再多的钱也很难满足人民对健康医疗生命无限性的需求。医保基金筹资也进入了增速的快车道,政府补助力度加大,逐步提高医保筹资额度,扩大医保基金总量,但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。医保基金扩容已经亮起了红灯,一方面过快提高保民缴费比例标准,有可能引发参保率下降,依赖政府加大对医保的补助力度受到财力限制,是一个永远填不满的“洞”,医保部门面对基金的有限性,面对“放”与“管”的“窘境”,在放的同时,风险防控必然行,首先防范医保穿底风险,确保基金安全,因为这是最大的民生,涉及到社会的和谐稳定,转嫁风险必然行。

三、医院供给侧成本管控会阵痛

医院作为医疗服务供给者,期望提供更多的医疗服务产品,作为医保部门期望购买“质优价廉”的医疗服务,医保部门生产“矛”要控费医院,医院生产“盾”希望多增加收入,医保与医院是“矛盾的统一体”,但是医保部门可以借助政府之力,实现对医保基金安全负责,把风险转移到医院,医院作为经济独立体开始头痛,在医保支付制度改革引领的情况下,加强供给侧成本管控是必然阵痛的选择。

1、医保支付引领

医保基金的有限性,世界各国通行DRG医保支付制度改革成为引领,在基础规范还不能支持DRG推行的前提下,总额预算管控、项目付费、单病种收付费、均次费用、药占比、耗材比管控综合用。

2、药品供给成本管控

乱世用重典,政府借药品回扣发力,药品零加成、两票制、集中采购招标、药占比考核、严抗令、基本用药等,努力降低药占比,减少药品无效供给。医院最头痛的有几点,药改切断了医院和医生与药品的利益,医生的正向价值如何提升?医院统一采购二次议价增加医院收益?

药品供给侧成本管控,一方面需要医改高压考核,还需要灵活机动,发挥市场机制作用,放开二次议价,医保按照统一采购招标药品价格支付,医院二次议价收益作为弥补医生的价值。

3、耗材供给成本管控

《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》,国家卫生计生委等9部门联席会议制定了《医用耗材专项整治活动方案》,引起了今年九部委集中治理整顿耗材问题。

面对卫生材料供给侧改革,只有通过成本管控,促使降低卫生材料占比,国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出:力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

国家发展改革委10日公布《关于全面深化价格机制改革的意见》,对未来三年价格改革进行了系统谋划和全面部署。意见中提出要“巩固取消药品加成成果,进一步取消医用耗材加成,优化调整医疗服务价格”。加快新增医疗服务价格项目受理审核,促进医疗新技术研发应用;扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。

卫生材料有可以计费的和不可以计费的,医保报销的是计费的耗材,在考核药占比的同时,其中有药占比计算考核为剔除耗材,用的耗材越多药占比越低,耗材比“异军突起”,导致“摁下葫芦起了瓢”,由于技术进步、卫生材料产品升级、进口卫材份额加大,人民对医疗质量需求提高,等多种因素导致耗材供给旺盛,关键是医务人员药品社会补偿被逐步切断,耗材补偿替代性作用加强。

所以考核医院使用两个指标,一个是卫生材料占,一个是百元卫生材料消耗。

(1)把好“入口”是关键

分析筛选降低非必须卫生耗材进入;

货比三家降低采购价格;

选择可替代的进口高值耗材;

入口是关键,从卫生材料使用申请审批、采购招标价格审核、厂商确定,能用国产质量保证的尽可能不用进口价格贵的。

(2)控制好“出口”是基础

定量领取:结合正常业务发生情况,对卫生材料领取实行基本量管控,超过基本量建立审批制度才能放行;

定额管理:结合科室业务开展情况,按照业务收入情况,实行耗材率定额控制,找过定额建立审批制度。

(3)延伸管好“在用”是保障

真正要管控好卫生材料,单纯使用耗材率比较粗放,不可能详细分析和了解到底哪些哪些耗材存在浪费和不合理现象,就需要建立在用二级库管理,实现精准的管控。

4、医疗项目供给管控

无论任何医保支付方式改革,都离不开医疗项目这个基础,对于医院来说如何提高增加医疗服务能力是关键。医院医疗服务项目包括医疗技术性服务项目、治疗性医疗服务项目、医技检查医疗服务项目三类,未来的医改趋势是“五升三降”,提高诊查费、治疗费、手术费、护理费、床位费等技术劳务服务价格,降低CT、核磁、彩超等大型检查费用、降低药占比、降低耗材比。

医院要与时俱进,扩大技术劳务服务项目供给,既体现了医院的技术服务能力,也增加了收入,限制大型检查、药品、耗材的供给,适应医改大趋势的变化,提供医院的核心竞争能力。

5、住院患者成本管控

医保目前更加关注粗放式的出院患者均次费用管控,还不能精细化到DRG病种组管控,导致医院头痛,治大病、治重病反而亏本,造成向上转诊率较高,实现均次费用达标。

住院患者成本管控,医院比较头痛,你控制的成本越低,担心医保部门“不讲道理”,下一年给你的均次费用降低,减少医院收入,所以医院不愿意主动降低均次费用,你一旦降低了均次费用,还担心医保总额减少,这与医保部门是“博弈”关系。所以说住院患者成本管控,需要谨慎精细核算“行”,与医保政策相互动。

6、绩效引导谨防“增收不增效”

绩效具有对医务人员重要的引导作用,医保管控加力,需要绩效配套行,传统的收支结余制度体现的多收多得,RBRVS体现的多做项目多得,与医保支付制度改革不协同,有可能造成医院增收医保不买单,导致“增收不增效”的尴尬窘境,还可能导致执行医改不力,约谈政治风险丛生。

所以说,医院绩效必须变革,与医保政策和谐互动,《誉方医管》未雨绸缪,为了适应新医改,借鉴平衡积分卡原理,按照“五行辩证”,把握医院绩效管理规律,发现内在共性,开创了《工作量效能积分绩效管理模式》,对于实现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”,确保医院绩效管理与社会和谐互动,对于目前中国医院管理转型升级至关重要。

总之,医保支付制度改革,发挥医保的引领,会让医院头痛,抱怨不能解决问题,与时俱进适者生存才是真,你不改变趋势,趋势会改变你。

Tags:

责任编辑:露儿

图片新闻
  • 浙江省中标价被举报,这些药品被踢出市场!
    浙江省中标价被举报,这些药品被踢出市场!

    浙江省药械采购平台公布《关于公布我省药品集中采购部分中标产品价格投诉处理结果的通知(2017年第二批)》,浙江省在线交易产品全国最低价格联动结果执行中,部分产品因价格等原因被投诉。...

  • 医药商业贿赂套路多 18个月牵涉400余药企
    医药商业贿赂套路多 18个月牵涉400余药企

    上周,修正药业集团董事长修涞贵卷入一起行贿案的消息受到业界关注。判决书显示,他先后两次给予原吉林省靖宇县县长、长白朝鲜族自治县县委书记褚来福通化市制药股份有限公司的股权,价值25万元。...

  • 这些药企,人事大变动
    这些药企,人事大变动

    进入七月,药企人事变动愈发频繁!...

  • 2017国内制药企业百强排行榜
    2017国内制药企业百强排行榜

    本次“2016年度中国制药工业百强”评选时间跨度为2016年1月1日~12月31日。...

  • 剂量不准估摸着来 “儿童酌减”这药咋吃?
    剂量不准估摸着来 “儿童酌减”这药咋吃?

    长期以来,由于儿童专用药不足,很多患儿在服药时都被当成“缩小版的成人”对待,按照“小儿酌减”的原则服用成人药,这存在着巨大的用药安全隐患。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示,因用药不当,我国每年约有3万名儿童耳聋。...

  •  20个药遭所有门诊禁用!
    20个药遭所有门诊禁用!

    日前,山东省卫计委发布了《关于加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作的通知》,并制定了《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录(2017年版)》(见附件1),将严格管理抗菌药物临床应用,对各级医疗机构的采购以及使用数量和品种等都做了详细规定,抗菌药物的使用将面临严峻挑战!...

  • 135个药出事 涉及诺华、默沙东等多家知名药企
    135个药出事 涉及诺华、默沙东等多家知名药企

    总局警告:临床试验数据有问题的,主动撤回没事,查到严惩!106家企业吓一跳,主动撤回了135个。...

  • 耗材两票制后,37%配送商被踢出三甲医院
    耗材两票制后,37%配送商被踢出三甲医院

    据西安市中医医院消息,该院于2016年12月启动药品、耗材“两票制”管理和提高配送集中度工作,截至目前,医院的药品配送企业由原来的29家减少到21家,实行“两票制”配送的药品品种占到98%,医用耗材配送企业由原来的102家减少到64家,均可实施“两票制”。...

  • 医药代表群体销售:如何拿下科室
    医药代表群体销售:如何拿下科室

    医药行业市场竞争越演越烈,对于做好医药招商的同仁们,少不了要做一些产品推广会议,尤其是对于医药代表而言,拿下科室,更应该举办科室会。...

  • 九部委发文,哄抬原料药价,不准进入医药行业!
    九部委发文,哄抬原料药价,不准进入医药行业!

    哄抬短缺药和原料药价格的药企,将遭遇更严格的价格审查和被逐出医药市场的风险。...

  • 卫计委发文,45万中医彻底解放!
    卫计委发文,45万中医彻底解放!

    大放开,只需备案就可以开中医诊所!并且,不受规划限制。...

  • 一家三甲医院,274名医生被处罚!
    一家三甲医院,274名医生被处罚!

    三甲医院严控违规用药!对医生实施“驾照式”管理:每人12分,扣完暂停处方权,停岗,回炉学习!...

中国医药联盟是中国具有高度知名度和影响力的医药在线组织,是医药在线交流平台的创造者,是医药在线服务的领跑者
Copyright © 2003-2017 中国医药联盟 All Rights Reserved