职工医保门诊就医报销有新政策！

近日，一份《关于优化武汉市职工医保门诊统筹的通知》（以下简称《通知》）在网络上流传，《医药经济报》新媒体中心记者通过多方了解，证实了这份文件的真实性。

《通知》中优化措施主要包括四方面，分别是取消门诊报销起付线、提高报销限额、提高报销比例和降低灵活就业人员缴费比例。实际从2023年2月1日起执行，参保人员在2月1日至4月9日期间产生的费用，经重新核算将差额部分返还至个人账户。

上述优化措施在门诊统筹药店同样适用，据武汉市医保局工作人员介绍：“纳入门诊统筹的药店报销比例由原来与二级医疗报销比例持平（在职60%，退休68%）提升至三级医疗机构的标准（在职85%，退休90%）。”

值得一提的是，定点零售药店纳入门诊统筹管理是医保支付改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。随着医保待遇支付水平的不断提升，原来在药店只能刷医保卡上的钱，现在可以用统筹基金报销，而扩大个人账户的使用范围，也意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

“在过去的试点开展中，门诊统筹药店数量一直有限。”药店运营者告诉《医药经济》新媒体中心记者，参保人此前在药店购药只能使用个人账户，现在也可由统筹基金支付，希望药店纳入门诊统筹数量进一步增加，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

门诊统筹待遇再升级

取消门诊报销起付线

相较于武汉市之前的医保改革政策，门诊报销不仅仅有起付线，还有报销最高金额的限额。其中，在职人员的起付线是700，每年报销上限是3500元；退休人员则设500元起付线，每年报销上限是4000元。

新版全体职工取消起付线。对于退休职工，各级医疗机构报销比例由原来的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封顶线由原来的4000元提升至4500元；对于在职职工（包括灵活就业人员），各级医疗机构报销比例由原来的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%，医保待遇支付水平进一步提升。

事实上，在武汉之前，其他城市已进行探索。南京作为早先实施职工医保门诊统筹的城市，在2023年取消原有门诊统筹及门诊慢性病起付标准，实施费用分段保障，即医疗费用越高，统筹基金支付比例越高，广东、青海亦不设起付线。门诊待遇走在全国前列的北京则设置1800元的报销门槛，超出部分，可以报销70%—80%的医保，但没有封顶线。

医保门诊共济简单来说就是门诊的费用，也可以用医保报销。医保门诊共济保障是国家《“十四五”全民医疗保障规划》确定的一项重点工作任务，也是从国家层面推行的一项自上而下的医保制度改革。

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医保账户分为两部分：统筹账户和个人账户。医保是单位和个人都要缴纳的，但在门诊共济改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户。通过门诊共济改革之后，公司缴纳的将会全部纳入统筹基金；虽然个人账户余额变少，但使用范围扩大了，个人账户资金可家庭共用。

比例因地区不同而有一定的差别，仅做参考

专家介绍，个人账户是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。目前，80%以上的个人账户沉淀资金结余在健康状况较好的年轻健康人群账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用，特别是就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

据统计，2011年到2021年，全国次均门诊费用从180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数从4.7次提高到6.0次，增幅约28%。从门诊费用规模来看，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。

随着医学的进步和分级诊疗的实施，很多的疾病是在门诊发生的。尽管几年来各地认定的门诊慢特病病种不断地扩大，但是仍无法覆盖门诊负担较大的病种。

行业观点认为，职工普通门诊统筹的建立以及支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些病种将逐步被门诊统筹所涵盖，普通门诊统筹保障也将能够更为全面地减轻就医负担，实现由病种保障向费用保障模式转变。

据悉，全国目前已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

医保支付改革新突破

药店转型升级新机遇

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局在今年2月印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药。

药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。作为职工医保个人账户改革的一项配套措施，药店纳入门诊统筹正在陆续铺开。

旨在让参保人直接快速享受到门诊共济保障、弥补个人账户金额减少，2月13、14日两天内，武汉市将职工医保门诊统筹定点零售药店从原来的29家增加到了5000多家，基本覆盖了当地全部医保定点药店，以方便群众就医购药。

2022年5月，河北省医保局发布《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》，开通门诊费用直接结算，其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围，并在2022年底前各统筹区所辖县（市、区）至少要确定1-2家门诊保障定点药店。2022年6月河北省确定了首批2家省本级门诊保障定点零售药店，后在9月底增加17家。

不过，药店是否顺畅介入门诊统筹，考验各地医疗机构和药店的信息建设和互通程度。公开数据显示，2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。

近年来，国家对于门诊统筹药店的遴选日益高标准严要求，与现有的医保账户定点不同，医保统筹定点需要对零售药店的专业运营能力有更高的要求，才能获得相关资质。此外，将医师处方、就医购药等纳入监管范围，实现购药、处方、配药等全程视频监控，准确掌握参保人就诊信息和医药机构服务行为，实现参保人购药全过程监管。

河北省要求，将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查；有24小时视频监控，可对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，具备实时上传能力，相关视频资料至少保存2年。

有业内人士表示，从零售药店的市场现状来看，虽然医保仅占到了零售药店全部销售额的40%，但这是零售药店引流和销售其他相关产品的重要依托。目前全国已经有39万家药店纳入医保覆盖，占到药店总数的68%。借助门诊统筹规定和“双通道”政策，定点药店可接收更多的院外处方，加速处方外流，承接其背后的巨大市场增量。为了更好留住客源，门诊统筹药店需要进一步提高药事服务能力，朝“专业化”方向转型升级。