新农合支付方式定位（上）

 南京医科大学医政学院公共事业管理系主任、教授 陈家应 

 县级新农合管理部门的管理能力相对较低，管理手段和技术水平均不高，而且县级新农合管理机构的人员配置数量也不多，这就决定了新农合支付制度改革和支付标准的确定还是以粗放式管理为主

支付制度改革（payment system reform）或称为支付方式改革，一直是新医改医疗保险制度建设中备受关注的问题，世界各国医疗保险研究者和管理者对支付制度改革进行了30多年的研究和探索。

所谓支付方式，是指对医疗服务成本消耗的补偿方式，广义地说包括财政或其他渠道对卫生机构的投入方式、医疗保险对服务提供者的支付和对参保者的费用报销等。医疗保险研究者和管理者期望通过对费用支付方式的调整，来实现对医疗服务供需双方医疗服务提供与利用行为的调节，提高服务提供的规范性和服务利用的合理性，从而控制医疗服务费用。因此，支付制度改革对医疗保险具有十分重要的意义。

通过改革支付制度，控制医疗费用过快增长，提高医疗保险基金的使用效率，使有限的保险基金最大限度地缓解参保者的疾病经济负担。同时，通过医疗服务供方行为的规范，医疗服务合理性、有效性的提高，可实现医疗服务质量改善，减少过度医疗所带来的健康损害，更有效地保护患者健康。

随着我国多层次医疗保障体系的不断完善，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗3个基本医疗保障制度已覆盖了全国97%的城乡居民，基本实现了城乡居民基本医疗保障的全覆盖。但医疗费用的快速增长，也对我国各种医疗保险制度的基金形成了很大压力，对支付方式的改革和完善提出了迫切的要求。

我国新型农村合作医疗制度自2003年试点以来即开始了对支付制度改革的探索，卫生部也发出了要求各地开展支付方式改革试点的指导性文件。这些改革试点活动取得了一定的成效，同时暴露了一些问题（如适宜支付方式的选择、医疗服务质量保证、费用控制有效性等）。笔者拟从供方支付制度改革方面对上述问题进行探讨，希望能为更好地设计新农合支付制度提供参考。　

常见方式

国际上医疗保险支付方式的形式很多，归纳起来可以分为后付制(post-payment system)、预付制(prepayment system)和混合支付方式(mixed payment system)三大类。

所谓后付制，是指医疗保险基金方和/或就医者在支付医疗服务费用时是根据实际发生的费用支付。后付制的常见形式是按项目付费（fee-for-services, FFS）和按平均费用支付。后付制是根据服务过程中所接受的各种服务项目及其定价，支付相应的费用，所接受的服务项目越多，需要支付的费用也越高。这种支付方式的优点是可以根据需要确定服务量和费用，避免过度服务或服务不足，但由于供方没有控制费用的压力，很容易因利益驱动而增加不必要的服务提供，从而增加服务费用支付。

预付制则是在医疗服务发生之前即对供方的某种疾病治疗或某类服务确定了支付标准，在实际服务过程中，不会因服务项目数量、服务种类等的变化而导致支付标准的变化。国际上对于预付制的研究和探索最多，包括按诊断相关分组定额的预付费制（DRGs-PPS）、按人头付费（Capitation）、总额预付（Lump-sum）等。预付制的最大特点是服务供需双方在提供或接受服务过程中，都不会因为所接受或提供的服务多少而使得费用支付数额发生变化。由于预付制的支付标准是事先确定的，不受服务量的影响，因此，服务提供者在服务过程中都会尽可能地减少服务，降低服务成本，以争取在支付限额内获得最大的经济利润，有利于降低医疗服务的过度提供，但也可能出现为节省服务成本而减少必要的服务提供的情况。

再谈混合支付方式，是由2种及以上支付方式组合而成的支付方式，也可以是根据不同服务的特点采取不同的支付方式而形成的多种支付方式混合使用。通常所说的混合支付方是指预付制与后付制相结合而形成的一种支付方式，如按服务单元收费，包括按次均门诊（住院）费用支付、按住院床日支付等。这些混合支付方式集合了预付制和后付制的优点，既有利于防止为了获得利润而提供不必要服务的现象，也有利于防止为了节省成本而过度减少服务的提供。当然，也可能由于利益驱动，医疗机构会出现分解诊次、分解住院、诱导需求如门诊转住院等违规服操作而增加费用支付。

如何选择

不同支付方式，不仅有其自身优缺点，在应用时也有必要的前提条件。如选择后付制，由于医疗服务存在明显的信息不对称性，患者无法判断服务的必要性，必须对服务提供者进行有效的监管，以保证患者所获得的服务是有效的、必须的。预付制虽然有利于调动供方主动控制不必要服务，但可能会出现服务不足、服务质量下降等问题，因此，需要医保管理者对供方进行服务质量监督，以保证其提供了适宜的服务。因此，医保基金管理者应根据现有的管理手段、条件、能力等，以实现支付制度改革目标为依据，选择适宜的支付方式。

确定标准

医疗保险支付制度改革能否得到良好的执行，重要因素之一就是支付标准的合理确定。目前我国各地新农合所采取的支付方式多种多样，归纳起来主要有按项目付费、按病种支付（包括单病种限额支付和定额支付）、按床日定额支付、按次均费用定额支付等，有些地方也在尝试门诊总额预付、住院按次均费用限额支付等。

支付标准的确定以经验数据为依据，多数参考实际发生的费用水平，进行适当调整后作为标准。这种支付标准有其合理性，即与实际发生费用接近，容易被医疗机构所接受，但在一定程度上认可了医疗机构业已存在的不规范服务，不利于规范服务行为，提高医疗服务的合理性。

当然，无论采用何种支付方式，都应该根据当地实际，以实际改革目标为前提。笔者建议，确定支付标准应遵循以下原则：

1.有利于调动供方执行标准的积极性 支付制度改革关键要落实，要通过支付方式的调整和支付标准的确定，实现改革目标。医疗机构是执行支付标准的主体，医疗服务的特殊性和信息不对称性决定了医疗机构在服务过程中的主导地位。支付标准只有获得医疗机构的接受，才有可能得以执行。首先，弥补医疗机构的服务成本是确定支付标准的最低要求；其次，想要医疗机构积极支持并执行支付标准，让医疗机构有利可图是必要的，即确定的支付标准应高于服务成本。当然，确定支付标准时，还应该考虑其他渠道资金如财政补助对服务成本的弥补——支付标准的水平应该基于扣除财政补助后的服务成本，这样既有利于调动供方积极性，也不至于出现支付标准过高的问题。

2.有利于控制医疗费用不合理增长 医疗费用快速上涨，给政府、社会和医疗保险者带来了巨大的经济压力，导致医疗服务费用支付制度成为人们控制费用增长的首选调控手段。

可以说，控制费用是国际上开展支付制度改革的原始动力。同时，我们必须清楚，导致医疗费用增长的原因是多方面的，如技术进步、人口老年化、疾病谱改变、居民需求和期望提高、供方过度服务提供等，有些因素是必然的，或者说其引起的费用增长是合理的，但有些因素则可以通过调控进行一定程度的约束，如供方出于经济利益而诱导需求、提供过度服务等，应得到有效控制。

另外，居民医疗需求和期望提高虽然有其合理性，但应该加以正确引导和调节，提高需求和期望的合理性，从而减少过度利用。如在新农合中存在的门诊转住院、患者要求开“好药”问题等，既有供方诱导需求，也有需方过度利用，需要加以控制。

3.有利于规范医疗服务行为 支付制度改革，不仅仅要实现控制费用的目的，还要在费用得到有效控制的同时，保证参保者获得符合质量要求的医疗服务。通过建立适宜的支付方式，起到引导医疗机构在提供医疗服务时既关注费用控制又关注服务的合理性和规范性，这是支付制度改革必须实现的目标。要实现这一目标，所确定的支付标准必须是能满足覆盖规范服务情况下的医疗成本的要求。因此，制定支付标准前，应该准确测算开展规范的医疗服务所消耗的成本，以此为参考确定有利于调动供方执行标准的积极性的支付标准。

4.与医保管理者的管理能力相适应 我国的医疗保险管理尚处于经验管理阶段，精算技术、现代化监管手段等尚未能很好地应用于医保管理，尤其是新型农村合作医疗，目前基本上以县为单位统筹管理和使用基金。县级新农合管理部门的管理能力相对较低，管理手段和技术水平均不高，且县级新农合管理机构的人员配置数量不多，这就决定了新农合支付制度改革和支付标准的确定还是以粗放式管理为主。

因此，在确定新农合支付制度改革和支付标准时，采取的支付方式既要符合科学要求，更要便于管理操作。支付标准的确定也很难要求非常精准。对于像DRGs-PPS这样对管理和服务技术要求都很高的支付方式，在农村地区县级以下基层卫生机构可能很难得到满意的实施。这也是在全国大多数地区开展单病种支付时，支付标准多以历史发生的实际费用水平为参考的主要原因。而从长远发展考虑，提高新农合等医保管理能力是支付制度改革的重要保证。