一票制，箭在弦上——福建官方近日文件，鼓励实行一票制
1.福建发文：鼓励实行一票制
近日，福建省医保局对于部分医保甲类药品公开询价，涉及99个西药、58个中成药，共计157个品种。
针对这157个品种，《福建省部分药品公开询价文件》明确，药品配送询价挂网药品严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”。
文件要求，配送企业应按照合同约定和医疗机构采购需求及时送达药品。同时，公开询价挂网药品由医保经办机构统一代为结算货款——当地医保经办机构于每月 15 日前按合同规定向企业支付上一月的药品货款。
在福建省医保局的药品采购文件中，一票制再次被提及。
日前，福建省针对雷贝拉唑、还原型谷胱甘肽、亮丙瑞林等14个非一致性评价药品开展集中带量采购工作。
3月23日，福建省级集采的中选结果出炉——14个品种中13个采购成功，与同产品全国最低采购价相比，中选品种最高降幅86.28%，最低降幅32.25%，平均降幅66.39%。
根据福建省医保局2020年2月26日发布的《福建省药品集中带量采购文件》，上述中选品种的带量采购严格执行“两票制”，鼓励实行“一 票制”，中选药品由医保经办机构统一代为结算货款。
从福建省官方文件提及一票制的频次不难看出，一票制的风声近了。
据赛柏蓝观察，根据福建医保局相关文件的表述，一票制是药品配送层面的鼓励性要求，医保基金直接结算是货款结算层面的要求。
那医保基金直接结算货款和药品一票制是什么关系呢？据悉，药品“一票制”是指医保目录内药品流通次数不得超过1次，医院及各种医保定点医疗机构从生产企业直接采购医保药品并根据发票结算货款，药品生产企业和医药商业公司（配送公司）结算配送费用。
可以看到，医保基金和生产企业直接结算货款和一票制定义的后半句话比较贴近，也就是医院和生产企业直接结算货款，药品生产企业和医药商业公司结算配送费用。
基于此，医保基金与医药企业直接结算，也被不少业内人士视为一票制逼近的信号。
2.推进医保基金与药企直接结算
3月5日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见发布，意见再一次确认未来医保基金的货款结算方式：推进医保基金与医药企业直接结算。
具体表述如下：“深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”。
一票制的相关解读，自2015年国务院办公厅下发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》以来，持续升温。
2019年11月15日，国务院下发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》指出，2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份要积极探索。
据此，有分析指出，江苏、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏，11个综合医改试点省份可能执行一票制。
3.一票制，多点推进
早在2016年，福建省就明确要求医院在采购基础输液的时候和药品生产企业直接结算，由生产企业直接开具相应药品销售发票给各医疗机构，医疗机构按到货时间起算30日内结算款项，严格执行一票制。
此外，浙江省在2016年也上线了“三流合一”的药械采购新平台。三流合一后生产企业可以直接从医疗机构收到货款，然后付给商业公司配送费用。其重要的目的，就是执行一票制。
去年11月12日，湖南省公共资源交易中心发布《2019年公立医疗机构抗菌药物专项集中采购公告》，文件提到要对54个抗菌药实施集中采购，在采购、结算、医保支付、保障使用等方面都参照了国家带量采购的模式，鼓励药企以一票制形式直接配送到医院。
2019年10月12日，山东省卫健委印发《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，明确提出在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试点一票制。
同年8月2日，广东省药品交易中心发布《关于进一步做好我省医疗机构药品交易“两票制”票据上传工作和公示第一批认定为一票情形审核结果的通知》，对第一批认定为一票情形的审核结果予以公示。
从上述地区的试点可以看到，一些用量大、供应渠道简单的药品，大输液、疫苗等似乎更具备实行一票制的条件。
基于此，针对一票制，也有不少不同的声音。有业内人士认为，中国医保定点的医药机构众多，公立医疗机构的日常用药品种达几百甚至上千种，药品生产企业数量也不少，无论是一家医院对接众多生产企业，还是一家生产企业服务几千家医院，都不现实。
另外，全国各地经济条件不同，医保基金支付能力不同，医保基金能直接与生产企业结算的实现程度存在较大地区差异，这可能影响一票制的进程。
业界认为，一票制短期内能覆盖的还是一些用量庞大的常用品种和医药资源相对集中的地区。而基层医疗地区、药店和小型医疗机构等，一票制可能难以覆盖。
4.一票制挑战医药商业的价值
一般认为，医药商业公司的职能除传统的配送业务外，还需要负责资金垫付、信息反馈、产品经销、渠道分销等。
如果一票制大范围、多品种推进，医保部门直接和生产企业结算费用，将冲击医药商业的垫资功能，进一步压缩中间环节；还将倒逼医药商业的功能退化为单一的医药配送。
不少业内人士认为，如果仅比拼配送职能，与收取配送点数的业外配送商相比，传统医药商业的优势并不明显。
而且医药商业仅靠配送费恐怕难以支撑其长期运营与发展。据赛柏蓝了解，有参与国家药品集采品种配送的医药商业公司就表示，相关品种的毛利大幅削减。
另外，目前仍然存在大量的代理商负责产品的临床推广，如若推行一票制，两票制之下的底价转高开模式也将终结。作为强势付费方的医保部门与生产企业直接结算，对于药品的议价能力更强，依托于中间费用的代理商的生存空间会被大幅挤压。
医药代理商、医药配送商，面对可能到来的一票制，重新明确自身价值，找到自身的不可或缺之处，已经成为当务之急。
附：福建公开询价目录
