完善医保结算系统 监控大量频繁就医

昨日，市人力社保局发布消息，北京市医疗保险费用审核结算信息系统已建立完善，今后参保人员如开药量过大、就医频次过密等，系统将会发出“异常”提示。对于跨院重复开药等行为，也将受到监控。

系统可监控个人医保支出

昨日，记者从市人力社保局“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”中看到，整个系统既包含对医院的监控指标体系，也包括对个人的监控指标。其中，对个人的监控分为就医频次、费用累计两项指标，前者可以对就医达到一定次数的参保人员进行筛选；后者则可对发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选。

医保中心工作人员通过系统演示，在全市情况页面，可以看到涉及费用总额为546520.66元，涉及医保内总额为493854.22元。其中，西城等5个区县出现“异常情况”人数较多。

违规者将收预警告知书

市人力社保局相关负责人介绍，对于这种情况的人员，将通过区县医保经办机构下发《医疗保险告知书》，告知其在药品正常服用期内再重复开药，医疗保险基金不予报销。

对于情节比较严重的参保人员，人力社保部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保中心等五部门联合处理，作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。

除对参保人员实行监控外，也会对重复、超量、不按适应症开药的医院下发《医院预警告知书》，提醒医院某科室的某位医师出现违规行为，对于超量的药品，医保费用将不予支付，如果同院几名医生都为同一患者开过药，导致药品整体超量，也能够通过系统分析出责任归属，告知医院。

案例

一患者1小时开60天药量

工作人员以东城区一名患者为例，可以看到该患者56岁，姓孙，以及社会保障号、单位和报销区县等信息。系统随即显示了孙姓患者的就医费用金额：3月15日在某医院一天发生费用4357.23元，在另一医院发生费用8281.86元。他就诊的科室、医师姓名也均通过系统显示。

“通过系统可以看出，他开了两次治疗糖尿病的阿卡波糖片。”工作人员说，该患者的年龄和患病情况是相符的。但是，他当天11:33:10在某医院开了30天的药，12:16:35在另一家医院又开了30天的药；而根据医疗保险规定，糖尿病等十种慢性病最长只可开30天的药量。“这说明他存在重复开药行为，违反了医保规定，造成了基金浪费。”

作者：温薷