◆新闻背景
10月16日,省政府下发《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》,决定于2013年1月1日启动实施新农合大病保险,人均筹资15元,向商业保险机构购买大病保险,对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担超过上年度全省农村居民人均纯收入部分的合规医疗费用补偿比例不低于50%,个人最高年补偿限额20万元(详见本报10月18日报道)。
意见公布后,引起社会广泛关注。10月24日,省卫生厅、发改委、财政厅、民政厅、保监局等部门联合发布《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》,对参合居民患何种疾病能享受新农合大病保险补偿,以及补偿的对象、比例、流程等进行了详细解读。
须经定点医疗机构确诊
据介绍,此次被纳入大病保险补偿范围的20种重大疾病,是根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定的,具体病种有:
儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、 结肠癌、直肠癌。
需要指出的是,重大疾病实行定点医疗机构确诊制度,未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。具体而言,血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊,儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊,其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明。20类重大疾病并发其他疾病的,一并纳入新农合大病保险补偿。
8000元以上补偿比例不低于50%
参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用,在新农合报销后,大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用(合规医疗费用)再给予补偿。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
对于参合居民普遍关心的补偿比例问题,由于大病保险是购买的商业保险,实施方案只明确了2013年的比例。
2013年,20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例不低于50%,8000元以内(含8000元)的合规医疗费用给予一定比例补偿,具体补偿比例通过招标确定。2014年起,新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。
获得补偿所需材料和流程
据介绍,患大病的参合居民在具备诊疗条件的定点医疗机构治疗结束,办理大病保险补偿时,需要带齐以下材料:身份证或户口簿原件、参合证(卡)原件、医药费用明细清单、出院小结及诊断证明、新农合报销凭证,以及其他需提供的证明材料。
材料齐全的,商业保险经办机构要及时办理补偿；材料不全的,由商业保险经办机构一次性告知所需材料,最大限度方便参合居民补偿。
具体办理时,如果是在即时结报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报；在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的,先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销,再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。