医师解答：阿司匹林，用足才有效

阿司匹林这一“百年老药”已广为临床医生熟知和爱戴，其作用范围从最初的解热、镇痛，逐渐扩至抗炎、抗风湿、抗血栓，甚至在预防肿瘤方面也有新的发现。1月份，BMJ发表的一项病例对照研究还对阿司匹林在预防帕金森病方面的作用进行了评价，尽管研究结果并未发现阿司匹林能够降低帕金森病的患病风险，但是阿司匹林在预防心脑血管疾病方面的价值，却是不容忽视的，然而在临床上，对其的使用却严重不足。　　

阿司匹林作为抗血小板药物已经应用了几十年，循证医学证据相当充分，已成为抗血小板治疗的基础用药，而且阿司匹林的效价比高，适合我国国情。然而，阿司匹林的应用现状却不容乐观，多项研究甚至ESC专家共识都指出，阿司匹林应用严重不足，许多可能会获益的患者并没有充分接受阿司匹林治疗。

 WHO指南指出，心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50%的致死或致残率。其作用机理如下：

①阿司匹林可完全而持久地抑制血小板环氧化酶，导致花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2）减少，从而抑制 TXA2依赖性血小板激活作用。此外，尚可抑制胶原和肾上腺素的聚集并部分抑制ADP引发的血小板聚集；

②阿司匹林改善内皮功能，可调节血管壁张力，避免潜在的血栓和动脉粥样硬化斑块的沉积；

③阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管。　　

 一级预防：抗栓作用　不可比拟

阿司匹林在抗栓治疗领域拥有大量的循证医学证据，这是其他抗血小板药物所不可比拟的。

目前有关阿司匹林一级预防已有7项总计近10万例心血管高危患者的循证资料评价。以男性为主要试验对象的研究显示，阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生，具有明确的预防作用。在以女性为对象的妇女健康研究中，首次证实阿司匹林能降低女性的卒中发生，对>65岁女性的心血管事件亦有明显的预防作用。

基于以上充分的循证医学证据，美国胸科医师学会建议，对于有中等冠脉事件风险的患者（10年风险>10%）推荐使用阿司匹林75～162mg/d作为冠心病的一级预防措施。　　

 二级预防：指南推荐　应用面广

阿司匹林在二级预防中的作用已非常明确，最权威的证据是在BMJ上发表的ATT研究，该研究中，抗栓临床试验协作组对287项研究进行了荟萃分析，包括在135000例心血管病患者中抗血小板治疗组与对照组的比较和在77000例患者中不同抗血小板治疗方案的比较。显示抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4，阿司匹林对心脑血管事件风险增高的患者均具有保护作用。权衡阿司匹林在二级预防中的风险效益比不难发现，阿司匹林治疗的获益远远大于风险。

美国ACC/AHA指南建议，阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物和标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林，推荐阿司匹林用于获益风险比良好的所有临床情况。　　

 最佳剂量：100mg

研究显示，阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显，随着剂量的增加，血小板抑制率并不随之增加。ATT研究亦表明，临床上每日500～1500mg大剂量的阿司匹林不比160～325mg的中等剂量及75～150mg的小剂量更为有效，而且胃肠道毒性更大，每日剂量小于75mg时则疗效不甚确定。现有证据支持75～150mg/d的阿司匹林用于高危患者严重血管事件的长期预防。美国ACC/AHA不稳定型心绞痛诊治指南推荐使用阿司匹林，并明确提出，小剂量阿司匹林仍然是药理学预防动脉血栓形成的主要治疗方法，是绝大多数心绞痛患者的首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据水平），最佳剂量为75～150 mg/d。初始剂量160～325mg，此后75～160mg/d。

因此无论从作用机理角度，还是循证医学方面，阿司匹林无疑都是防治心血管疾病不可或缺的基石，临床上对于适合使用阿司匹林的患者应按上述原则“大胆”给药。