氨基糖苷类药物： 如何“慎”用？

何时使用？把好风险关！ 

专家指出，氨基糖苷类抗生素的耳毒、肾毒性是确定的，所以尽管它具有抗菌作用强、耐药性低等优势，临床上也应以尽量减少使用为原则，目前主张限用于一些严重的革兰阴性菌感染。

专家则表示，要马上改变基层应用氨基糖苷类药物的现状不太可能。因此目前，基层医生应在剂量、联合用药等各方面，慎之又慎。

“给予患者此类药物，必须以风险效益评估为前提。”他说。

《常用耳毒性药物的临床使用规范》对耳毒性危险因素有详细介绍：高日剂量和数量；长期治疗超过2周；血药浓度升高；发热、脱水和败血症时，血药浓度增高；肾功能不全，使药物蓄积，加重其耳毒性副作用的发生；老年人；与其他耳毒性药物联用；暴露于高强度的噪声环境中；曾有听力异常者；患耳感染及有家族史者。

存在以上情况者，最好不用氨基糖苷类抗生素。一般情况下，头孢类药物基本可覆盖氨基糖苷类抗菌谱，不良反应较小，可避免耳毒性的发生，有条件时可选择替代使用，以最大限度地保证安全性。

但是临床也会遇到只能用氨基糖苷类药物的情况：一些头孢耐药菌感染，只能选氨基糖苷类；而在基层，若碰到经济原因不能由头孢菌素替代的，也可在密切监测下继续用氨基糖苷类抗生素。

 专家医师则更关注医生在开出氨基糖苷类抗生素前，保护自己的一些风险规避措施。“应该与患者或家属沟通，”她说，“让他们明白潜在的风险，并随时注意自己或家属用药后的反应，出现早期症状时即刻告知医生。”（据《常用耳毒性药物的临床使用规范》记载，耳毒性早期症状主要有眼花、头痛头晕、夜间多梦或全身不适，皮肤感觉异常，口唇及面部麻木，耳鸣或耳部满胀感、耳聋等。）

剂量及TDM

基层医生现已基本能做到严格遵守此类药物在剂量、给药时间等方面的使用规范，但应注意对老年患者和小儿患者的剂量把握，前者通常按肾功能减退程度分为轻、中、重型，临床分别有相应的算法；后者根据体重计算。另外，氨基糖苷类药物为浓度依赖性，给药宜每日1~2次。张永信说道，即使如此，也不能排除意外的发生，原则上，用此类药后都应进行血药浓度监测（TDM）。

专家建议，在基层医院不具备浓度监测条件的情况下，可用于年龄稍大，有正常语言表达的患儿。应避免高浓度、大剂量、快速给药。当出现耳痛、耳鸣等情况时，马上停药或改用替代药物，以免出现不可逆的耳损伤。

另外，《常用耳毒性药物临床使用规范》指出，不能测定血药浓度时，应根据肌酐清除率调整剂量（调整方法见具体药品说明书），肌酐清除率可据以下公式进行粗略计算：

成年男性肌酐清除率（ml/min）＝[（140-年龄）×体重（kg）]/（72×患者血肌酐浓度）

成年女性肌酐清除率（ml/min）＝[（140-年龄）×体重（kg）×0.85]/（72×患者血肌酐浓度）

或用血肌酐含量来调整剂量。有下列情况之一者可作为停药指征：①血清肌酐＞132.61mol/L（原血肌酐正常）。②血清肌酐至少增加44.2mol/L，原血肌酐升高，但在265.2mol/L以下。③血清肌酐增加＞88.4mol/L，原血肌酐＞265.2mol/L。

严谨配伍

此外，配伍用药应避免毒力协同作用。氨基糖苷类抗生素的配伍禁忌见附表。

当然，也有好的联合用药。张永信谈到，氨基糖苷类抗生素为静止期杀菌剂，作为“配角”，与繁殖期杀菌剂如青霉素/头孢菌素等β-内酰胺类抗生素联合，可起到协同作用，此时应减少氨基苷类的用量，以防止毒副作用的发生。