冠心病患者如何与高血糖共舞

糖代谢异常与冠心病之间存在着密切的内在联系。高血糖是心血管系统最重要的危险因素之一，对患者预后具有显著的不利影响。因此，在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查与干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。

 血糖筛查：冠心病患者应及早进行

 近年来，大量流行病学与临床研究表明，心血管疾病患者中糖代谢异常的发生率显著高于普通人群，因此这一群体应被视为糖尿病防控与血糖管理的重点对象。NAVIGATOR研究在43509例心血管高危人群中进行口服糖耐量试验，结果表明合并高血糖的人群占总人数的62.5％。中国心脏调查也得到相似结论，发现在冠心病患者及其高危人群中至少2/3存在糖代谢异常。上述研究有力证实，心血管病患者是糖代谢异常的高危人群。

另一方面。高血糖对于冠心病患者的预后具有显著的不利影响。GAM1研究显示，与糖耐量正常的急性心肌梗死患者相比，糖耐量异常者复合终点事件(心力衰竭、再次心肌梗死、卒中、死亡等)发生率显著增高。　　

对策：

教授认为，由于在心血管病患者中高血糖的流行趋势非常严重，而糖代谢异常又会对冠心病患者产生显著不利的影响，因此在临床工作中，应将血糖检测作为冠心病患者的常规检查项目之一。对于高危患者(如急性冠状动脉综合征与心力衰竭等)应常规进行口服糖耐量试验，以便及早检出可能存在的糖代谢异常并做出适当干预。考虑到临床实际工作中的可操作性，对于在心内科住院的患者可采用简化的口服糖耐量试验进行筛查，对于门诊患者可应用快速血糖检测仪进行筛查。确诊糖尿病的患者应进一步检测糖化血红蛋白(HbA1C)，为确定治疗方案以及疗效监测提供依据。

降糖策略：早期干预，平稳降糖　　

虽然糖尿病被认为是最重要的心血管危险因素之一，但新近揭晓的一系列强化降糖治疗试验(ACCORD、ADVANCE以及VADT研究)却发现，将HbAlC降低至正常或接近正常的水平(6.0％～7.0％)并不能显著降低患者心血管终点事件发生率。对于高危冠心病患者(如高龄、并存多种疾病或心血管危险因素、糖尿病病程较长等)，过于严格的控制血糖水平甚至可能增加患者死亡率。这一发现对我们现行的血糖管理理念形成巨大挑战，并促使我们重新思考降糖治疗与心血管获益之间的关系。随后，UKPDS研究10年延长期随访结果公布，结果显示对于病程较短的糖尿病患者，将HbAlC控制在7％左右或更低，可能有助于降低患者远期心血管终点事件发生率。　　

对策：

教授认为，综合分析现有循证医学证据，对于并存糖代谢异常的冠心病患者，应遵循早期干预、平稳降糖的原则，并针对心血管危险水平不同的患者确定不同的降糖治疗目标值。

 而有研究显示，高血糖对于心血管系统的危害从糖耐量减低阶段即已启动，因此加强筛查并早期干预冠心病患者的糖代谢异常是改善患者预后的关键措施。教授认为，对于存在空腹血糖受损和(或)糖耐量减低的冠心病患者，应采取以改善生活方式(合理饮食、增加运动、控制体重等)为基础的干预措施，并视患者具体情况酌情应用双胍类药物等进行降糖治疗。早期干预高血糖可能有助于降低糖代谢异常对心血管系统的危害程度。

糖尿病患者的降糖治疗目标值是目前争论的热点问题之一。对于一般糖尿病患者，多数学术机构一般推荐将HbA1C控制在6.5％～7.0％以下。然而如前所述，低血糖事件对心血管病高危患者预后可产生显著的不利影响，因此对于此类患者应采取较宽松的降糖治疗策略，并根据其整体危险水平确定个体化的血糖目标值。教授认为，对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期寿命较短以及并存多种疾病的患者，将HbAlC控制于7.0％～8.0％可能更为适宜，追求过低的血糖水平可能会显著增加低血糖事件的发生率而对患者预后产生不良影响。

 改善预后：多重危险因素综合干预

有证据表明，随着患者所存在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。　　

对策：

 教授认为，对于伴有糖代谢异常的冠心病患者不应仅仅关注其血糖水平，应在积极稳妥的控制血糖的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极有效的干预。

1.严格控制血压水平：大量研究表明，严格控制糖尿病患者的血压（目标值<130/80mmHg），可以有效减少心血管事件的发生。因此，对2型糖尿病患者而言降压治疗与降糖治疗同样重要，甚至有研究显示对糖尿病患者积极有效的降压治疗所带来的大血管获益比严格的血糖控制更为显著。由于血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拈抗剂对糖代谢可能具有有益的作用，可首先考虑用于糖尿病患者的降压治疗。对于一般高血压患者，单种降压药物只能使不足1/3的高血压患者血压达标(140/90mmHg以下)，故多数患者均需要联合应用降压药物。对于伴发糖尿病的冠心病患者，因其降压目标值更低(130/80mmHg以下)，因此更多患者需要联合用药方能使血压达标。除血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可以优先选用外，也可考虑单独或联合应用钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，但由于后两类药物对糖代谢具有潜在的不良影响，应避免大剂量应用。

2.应用他汀降胆固醇治疗：血脂异常是糖尿病和冠心病患者最常伴随的代谢紊乱，并可显著增加患者心血管终点事件危险性。而积极使用他汀类药物降低胆同醇水平。有助于减少心血管事件并改善患者预后。根据现有研究证据以及相关指南原则，应将此类患者的低密度脂蛋白胆固醇水平控制于2.08 mmol／L以下。在各类调脂药物中，他汀类药物具有最为充分的循证医学证据，故应首先选用。若血脂不能达标可以考虑联合使用烟酸类、贝特类药物或胆固醇吸收抑制剂。

3.合理应用阿司匹林：许多随机化对照试验证实，长期服用小剂量阿司匹林(每天75～150 mg)可以有效降低糖尿病患者心脑血管事件发生率，加之其低廉的价格和良好的安全性，应在临床上大力推广应用。

4.积极改善生活方式：积极改善生活方式可以有效降低伴有糖代谢异常的冠心病患者心血管事件的危险性，被视为心血管疾病一级与二级预防的基石。其主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、戒烟等。对于轻度的糖代谢异常(特别是空腹血糖受损与糖耐量减低)，有效改善生活方式可以延缓甚至避免糖尿病的发生。

综上所述，在冠心病患者中广泛存在着糖代谢异常，并可显著影响其预后。在今后的临床实践中，应大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖，并根据患者具体情况予以必要的干预。对于并存糖尿病且心血管危险水平较高的冠心病患者，过于激进的降糖治疗方案与过低的血糖控制目标值可能弊大于利。对于此类患者，在采取积极而又稳妥的血糖管理策略的同时，综合防控患者所存在其他危险因素有助于最大程度的降低其心血管危险水平，并有效改善患者预后。