解开空腹高血糖之谜

低血糖往往有心慌、手抖、出汗等自觉症状，一般不难发现。但由于患者夜间处于熟睡状态，即便发生低血糖，有时也很难察觉。因此，不能完全根据患者主诉来判断夜间是否曾经发生过低血糖，而要借助夜间血糖监测，有条件时，最好采用“动态血糖监测”来判定患者是否发生过夜间低血糖。

一个奇怪的病例　　

不久前的一天，急诊室接诊了一位中年男子，他看上去面色苍白、大汗淋漓、神志不清。患者妻子说，患者3年前确诊为2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前开始改用胰岛素治疗。

几天前，患者在家自测空腹血糖有点高，于是自行将睡前的中效胰岛素用量增加了2个单位，之后的几天，患者夜里睡觉经常做恶梦，而且常大汗淋漓。前天又自测了一次，空腹血糖非但没降，反而比上次更高，便再次增加2个单位睡前中效胰岛素。入院当天凌晨4点左右，家人起夜时发现他全身冷汗、呼之不应，于是赶紧打120把他送到医院。

听完病情介绍，笔者判断，患者十有八九是“低血糖昏迷”。随后的化验证实了这一判断。于是，立即给患者静推葡萄糖，30分钟后患者意识逐渐清醒。苏醒后的患者不禁问道：“因为空腹血糖偏高，便略增加了睡前胰岛素用量，难道有什么不妥吗？为什么会引起低血糖昏迷呢？”笔者告诉他：“导致空腹血糖高的原因很多，原因不同，处理迥异。您只知其一，不知其二。像您这种情况，药量不但不能增加，反而应该适当减少。”

空腹高血糖之谜　　

几乎所有的糖尿病患者都曾有过空腹高血糖的经历，其原因有很多。在此谈谈最常见的两种情况：即“苏木吉反应”和“黎明现象”。

“苏木吉反应” 通常是指继发于严重低血糖之后的反跳性血糖升高，这种反应实际上是机体对低血糖的一种保护性自我调节。

具体说来，当人体由于某种原因出现低血糖之后，会激发体内的升糖激素（如生长激素、糖皮质激素等）分泌增加，促进肝糖原分解为葡萄糖，升高血糖，帮助机体自行纠正低血糖。健康人由于其胰岛细胞功能正常，当血糖上升时，胰岛素分泌亦随之增多，使血糖得以恢复正常但不至于过高。而糖尿病患者由于胰岛细胞功能减退，胰岛素分泌不足，致使其低血糖之后的血糖水平呈反跳性升高。在这种情况下，降糖药用量越大，血糖反跳越高。

糖尿病人出现“苏木吉反应”的常见原因有胰岛素使用过量、睡前没有按时加餐等。

“黎明现象” 指患者夜间未曾发生低血糖，其血糖在每天黎明以后（凌晨3点～8点）一段时间内逐渐升高的现象。“黎明现象”发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素（如生长激素、糖皮质激素等）逐渐增多有关。

此时,为了对抗血液中逐渐增多的胰岛素拮抗激素，人体需要分泌较多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围。但糖尿病患者由于胰岛素分泌不足，无法使血糖保持在正常水平，致使空腹血糖升高而发生“黎明现象”。　　

如何鉴别“苏木吉现象”和“黎明现象”　　

尽管“苏木吉反应”和“黎明现象”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。

具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测一次血糖，直至第2天早晨。如果在黎明前后发现有低血糖（＜3.3mmol/L），则为 “苏木吉现象”；如果夜间没有低血糖发生，而是表现为血糖逐渐升高，则为“黎明现象”。

不少糖尿病患者平时只查空腹血糖，并以此作为了解病情和调整药量的依据，是不够的。且不说空腹血糖并不能完全代表全天的血糖控制水平，仅看它可能造成的种种假象，便会误导治疗。

像前面这位患者，虽然清晨空腹血糖高，实际却是夜间低血糖后引起的反跳性高血糖，是胰岛素用量过大所致。该患者一看见空腹血糖高，不分青红皂白，盲目继续增加胰岛素用量，结果导致严重低血糖昏迷。由此不难看出，全天候的血糖监测极为重要。　　

同是高血糖，处理却迥异　　

由于引起“苏木吉反应”和“黎明现象”的原因截然不同，前者是因降糖药用量过大引起低血糖后，血糖反跳性增高；后者是降糖药用量不足引起的空腹血糖升高，所以两者的处理原则完全不同。

若属于“黎明现象”，则应适当增加晚餐前（或睡前）降糖药或胰岛素的剂量，且要使其作用维持到第二天早上，以控制清晨出现的高血糖。

若属于“苏木吉反应”，则应酌情减少晚餐前（或睡前）降糖药或胰岛素的用量，并注意睡前适当加餐，以避免夜间发生低血糖及空腹血糖的反跳性升高。

 “苏木吉反应”和“黎明现象”是糖尿病患者两种常见的临床表现，二者均可表现为空腹高血糖的症状。很多患者甚至一些基层医生都会将两者混淆，一看见血糖高，就认为是胰岛素或降糖药用量不足，盲目地加大药物用量，从而导致低血糖昏迷等严重事件的发生。因此，正确区分“苏木吉反应”和“黎明现象”现象，对安全、有效地控制糖尿病具有十分重要的意义。