卒中相关性肺炎：选好抗菌药治疗

卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。

近年来，卒中预防性使用抗菌药的临床试验取得了矛盾的结果。目前为止，各国指南都不推荐使用抗菌药预防卒中相关性肺炎。一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗菌药治疗。　　

如何选择抗菌药　　

初始经验性抗菌药选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学以及当地流行病学特点等因素。

发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗菌药使用史者，感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂。抗菌药的选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症者，应选用碳青霉烯类抗菌药。初始经验性选择抗菌药前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗菌药应提供可靠的依据；除上述抗菌药的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗菌药也非常重要。　　

抗菌疗程　　

卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5天，平均7~10天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的10~21天疗程更为可靠。　　

预后判断　　

一般来说，通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。因此，当胸部X线无改善时，不应该立即调整抗菌药方案。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在48~72 h内就有明显的临床改善。如果已经进行病原学检查，72h后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗菌药。