新价格办法会导致“回扣”泛滥

药品流通环节价格管理办法将导致“回扣”现象泛滥

药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）将于7月1日执行，这将如何影响企业的运营，搜狐健康采访了中国外商投资协会药品研制与开发委员会总裁卓永清、中国医药企业管理协会副会长牛正乾、医信横通咨询公司总经理马宝琳三位业内人士进行了解读。

记者：我们先请三位对这个征求意见稿做一个通俗的解读。这个征求意见稿的初衷是什么？是希望通过什么手段达到什么样的目的？

卓永清：我国制药企业4-5千家，虽然竞争激烈，但行业总体水平落后，目前存在的“底价大包”的销售模式就反映了这种情况，也是国内医药行业的主要销售业态。所谓“底价大包”，也就是药厂根据生产成本和少量利润销售给大包商，大包商负责产品的销售，部分管理费用和销售费用没有分摊在出厂价内，因此出厂价很低。

随着医改的推进，明确提出了取消“以药养医”。关于医院药品加成政策既有各地“差别差率”试点，也有基本药物“零差率”试点，因此发改委希望通过暂行办法改革药品加成政策，该征求意见稿包含两个环节：药品批发环节和医院零售环节。发改委期望通过压缩两个环节的加价率（额）实现压缩流通环节空间的目的。

马宝琳：征求意见稿是想通过规范价格链条以达到调整商业公司结构的目的，希望控制几个关键价格点，让中间环节看起来清清楚楚，便于管理。

牛正乾 

牛正乾：主管部门可能认为：实行药品最高零售价管理，对抑制药品价格过快上涨的势头起到了很好的作用，但对药品流通环节加价过高的问题缺乏有效约束，药品流通环节差价过大。

为控制商业风险和经营成本，一些药品生产企业采用“底价包销”的方式（代理销售的一种形式），即药品生产企业以较低的出厂价格将药品销售给代理商，由代理商完成从流通到进入医疗机构销售的整个过程。在这种模式下，出厂价一般只包含原辅料、加工费用和少量利润，价格水平非常低，而本应计入出厂价格的其他费用和销售利润以及“以药养医”的制度性成本都转而发生在流通环节，由代理商承担，从而表现为出厂价与零售价相差悬殊。此外，还有企业出于“宁丢利润不丢市场”的竞争策略考虑，也会出现极低的出厂价格，甚至低于成本。

相关部门认为，按统一加成率销售不利于引导医疗机构合理用药。目前，县及县以上非营利性医疗机构销售药品，在不超过最高零售价的前提下，加成率统一按照不超过15%执行，加价收入主要用于补偿医疗机构正常运行成本。存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，被认为是医疗机构热衷“高价药、大处方”，不愿使用廉价药的原因。所以发改委出台该办法，目的是通过加强药品药品流通环节差价率（额）的监管，使药品价格管理从单一注重管水平，到管水平和管行为并重，降低流通环节不合理加价，降低流通费用，降低商业企业用于不正当促销的价格空间，促进流通行业结构调整，减少经济利益对用药行为的影响。从而达到降低药品价格的最终目的，从而使百姓受惠，这个初衷是非常好的。

我个人认为这样的监管思路——对药品流通的各个环节差价率管制的办法很难达到目的，或者不可能达到目的的。因为这个办法，并没有改变医院购进价格越高、获得明的加价收益和暗的返利越多的反向激励机制，没有改变销量越大、医生所得回扣越多、医院利益也随之越大的现状，而只是将用于给医疗机构各个环节回扣“黑钱”的套现功能，从药品流通环节上移到药品生产环节，使在流通环节通过购买税票、低成本套现的方式，转向生产企业以虚报原材料、包材、业务员的差旅票据、购物发票、会务费用、广告宣传费用等高成本的方式套现而已。

记者：对于这个征求意见稿能否达到预期的目的，各位怎么看？

卓永清

卓永清：首先该征求意见稿的目的是好的，因为这将有助于压缩流通环节的加价率，防止出现流通环节加价过高的情况。

但我们也应该注意到，征求意见稿对“底价包销”商业模式问题仍无解决方案，可能引导这类企业高报出厂价，然后返利给医院和流通企业，在解决根本问题上依然面临挑战。

马宝琳：站在相关管理部门的角度看，这样管理起来表面上清楚一些。但流通环节的整顿优化已经抓了好几年了，不是单纯靠这个意见稿。这个方案实施后，会起到一些作用，很多小的、虚的商业公司的麻烦就要来了。

牛正乾：现状是药价虚高（媒体曝光了很多所谓的2000%暴利等现象），群众意见很大，政府相关部门压力很大。所以相关部门感觉急需要降低药价。

要实现降低药价，前提是各个环节需要有降价空间！就医院而言，就是采购价格与其零售价格之间有相应降价可能的差额；就药品流通环节而言，和医院基本是同理，降价的空间来自其采购价格与其销售价格的之间有降价可能的足够差额，差额越大，降价的可能性就会大一些，若差额很小，降价的可能性也就相应的减小，若是零差额，理论上就没有降价的可能；就生产企业而言，降价的空间是企业的出厂销售价格与企业的各类成本之间的差额，差额越大，降价的可能性也就越大。

要想有降价空间，就需要各个环节采购价格低（进价成本）。降价空间来自医院采购的药品价格更低才可以，否则不可能亏本卖。这样，就需要医院、以及流通的各个环节都“乐意”采购价格更低的药品，以便留有可能降低价格的空间。这就必须要有激励医院、以及各个环节有采购价格更低的药品的内在动力！最后需要发挥市场机制，通过公开、公平、公正的竞争，从而使药品价格逐渐趋低！只有如此循环，才可能使药品价格逐渐趋低！

而现实的问题是：在严格药品差价率管制的政策误导之下，完全扭曲了医院的购销行为，医院根本没有降低药品采购价格的动力，相反采购高价药品的动力十足，原因则是医院购进价格越高、获得明的加价收益和暗的返利越多，是完全相悖的反向激励；在加之高价药品销量越大、医生所得回扣越多、医院利益也随之越大。这种完全有悖于主管部门愿望的行为现象，恰恰是因为药品差价率管制所致（即只允许公立医疗机构15%的加价率），而不是管制不够，是这种管制办法有问题，它使市场价格竞争机制完全失灵。是这种价格差价率管制政策加剧了医院药价虚高、过度用药、不合理用药等一系列突出问题，也让一系列的医改措施大打折扣。

正确的办法应该取消药品差价率管制，而不是更加复杂的加强差价率管制，更不应该简单的把目前已经在医疗机构造成很大负面影响的差价率管制政策，向药品流通环节套用、延伸。延伸、套用的结果，只可能使问题变的更加糟糕。目前因为15%的加成率管制，导致医疗机构没有降低采购药品价格的动力，变成了抬高药品价格的反向激励；同样的“更加严格”的加成率管制政策套用到流通环节，那么流通环节也一样被倒逼成只愿意采购更高价格的药品，这样岂不是把已经在医疗机构存在弊端快速转移到整个药品流通各个环节？

而如果取消药品差价率管制、实施只管最高零售价的政策，这与取消药品加成、实施零差率政策完全不同，这一政策归还了医疗机构自主确定药品采购价和零售价的权利，让医院只要在不超过最高零售价基础上，自主确定采购品种和购销价格，购销差价收入由医疗机构自主支配。该政策的好处一是医院有动力压低采购价格，就会底价购进，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不可能滥用药；二是不必进行劳民伤财和备受人为因素干扰的政府药品招标；三是让医院拥有合理的药品收益，政府无需对公立医院进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限的财力全部投入医保，缓解老百姓看病贵问题；四是让政府腾出更多的精力来监管医疗服务和药品质量问题；五是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的竞争。不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，医药行业集中度自然会提高。

在医院（医药流通环节也是一样的）需要同样数额的利润的前提下，差价率管制，管制要求的差价率越低，药品价格就会越高。比如，某医疗机构在政府每年拨款相对有限、医疗服务收入相对固定的情况下，假如其必须通过销售药品获得1.5亿元的卖药盈利以补偿支出，在现行加价不能超过15%的加价率管制政策下，其必须采购10亿元的药品，严格执行政策销售为11.5亿元给患者，方可赚到1.5亿元的卖药收益。若放开加价率管制，只管最高零售价，该医院可能只需要采购2.5亿元的药品，销售到4亿元，其卖药收益就可以达到1.5亿元。对于百姓来讲，药品费用立即由11.5亿元降低到4亿元，药品负担降低65%。降低药品费用立竿见影，而医院收益不受影响。而对于药品流通环节的企业道理是完全一样的，当需要的各项费用支出相对固定的情况下，就需要相对固定的利润收益来保证，在利润额相对固定的前提下，严格的差价率管制只能使药品价格推的更高。

记者：征求意见稿如果7月1日执行，将会如何影响企业经营和医院的运营？

卓永清：在当前医院回款问题严重的情况下，进一步压缩批发环节的加价率，可能影响药品经营企业的运营。特别是一些药品的物流及运营成本将高出该药品允许的加价水平，也就是出现“倒挂”现象，如何保障这类药品的供应将成为问题。该政策实施可能使本已微薄利润的药品经营企业运营出现困难，反过来将挤压供应链的前端——药品生产企业的利润。

当前，医院的运营筹资体制未明确之前，降低医院加价率，医院可能通过其他方式弥补损失，如何影响医院运营有待进一步观察。

马宝琳

马宝琳：此稿针对政府定价产品，是“保低促高打中间”，“保低”是一些廉价必需产品如鱼精蛋白类的，“促高”是促进研发创新自主定价高价优质产品，“打中间”就是不太新不太便宜但用量大的药品。企业在战略上要研发创新好产品，在营销上走佣金制代理和自建队伍的道路，走专业化推广道路。

牛正乾：如果征求意见稿强行推进，其正面的作用可能，仅仅是可能，促进药品流通领域的集中度提高，调整“多、小、乱”的结构；政策管控力从最高零售价“一刀切”转移到流通各环节的“步步切”。“底价代理模式”受到严重冲击，以“倒票”为生的商业企业及挂靠代理商减少，或将消失，进一步助推流通领域整合和良性发展；商业之间的整合也许会加速，一大批中小商业公司将死掉，最终导致整个产业链的变化，医药商业流通秩序表面上向好，但真正的产业问题是无法解决的。但这并不是主管部门出台政策的初衷。

对于医药工业企业来讲，对“底价代理模式”营销方式的企业的负面影响最大：医药企业必须提高出厂价增加了税收、同时给医院的销售费用从企业税收上无法操作,因此可能对处方药销售带来实质性冲击。 逼迫模式转变：对流通环节差价率进行控制，企业必然会高开出厂价，代理公司转而成为生产企业的“办事处”，代理商利润将以佣金的形式返还，“底价代理”模式将转型为“佣金模式”，同时也加大了药企处理财务的难度。逼迫产品调整：工业企业需要对品种重新梳理。根据加价率，在药品形式上,小包装药品或许将大量取代大包装药品。因为招商模式的改变，不具有品牌优势及营销网络优势的普药生产企业将面临销售压力。

对于医疗机构来讲，基本没有什么实质的影响。

尽管医改是世界性难题，但是药品却不是，除中国外，没有一个国家的医改重点放在药品上。欧美国家中药品费用占医疗费用的比重几乎没有超过20%的，亚洲国家没有超过30%的，而我们的这个比重在45%左右。这表明：肯定是我们现行药品相关的政策存在问题。药价虚高、回扣泛滥这一问题之所以久治不愈，且愈演愈烈,根本原因就是药品加价率管制政策，以及与之配套的“禁止二次议价”政策，违背了基本的经济规律。政府拟出台《药品流通环节价格管理暂行办法》，要求药品生产企业上报出厂价，管制从出厂到医院的流通差价率和医院的批零差价率，实行“低价药高加成率、高价药低加成率”的差别加价政策，目的是激励医院使用低价药。然而其实质与顺加15％的差价率、零差率政策一样，还是属于药品差价率管制政策，更加固化了差价率管制政策，将在医疗机构竞争机制失灵的现象，延伸到药品流通环节，后果可想而知。必然让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段，同样会导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药等一系列严重的问题。

治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低的有效办法，绝对不是通过简单的“唯低价是取”的招标和零加价率管制所能够解决的，恰恰相反，零加价率也好，目前更加严格的差价率管制政策，会导致回扣现象更加蔓延。正确的改革措施应该是：以取消药品加价率管制包括药品零差价管制为治标之策，绝对不能够将目前已经存在严重问题的加价率管制政策延伸到所有环节。尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。就价格政策而言：

第一，国家层面完善药品最高零售价管理政策，取消加价率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差别加价率政策）。由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）。

第二，公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品的购销价格，从而逐步降低药价。在地方招标采购机制仍然存续的条件下，明确规定以中标价作为所属地方各类医疗机构最高零售限价，不须高于中标价销售，但在中标价以内也可以自主确定药品的购销价格。

第三，由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次。每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，以致增加市场机制发现药品真实价格难度。

这样对解决目前药价虚高和虚低问题，解决医生开方提成回扣、过度用药不合理用药问题，降低百姓用药负担问题，解决招标采购等领域腐败问题，解决医疗机构合理补偿问题，使医药生产企业合理回归到规范的市场竞争行为上、改变“高定价、大回扣”的非法营销模式等均可取得立竿见影的良好效果。

理由如下：

1.药品价格将逐年下降，逐步回归到药品的真实价格，让百姓真正使用到“安全、有效、价廉”的药品。取消药品加价率管制意味着所有药品销售机构，包括药品流通企业和公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能超过价格管理部门确定的最高零售限价。必须说明，取消药品加成管制，绝不是指取消药品加成即药品零差价政策。“药品零差价政策”和“差别加价率政策”并没有取消药品加成管制，只是改变了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，会同医药公司讨价还价，或自发的联合起来进行团购议价，最终由于市场竞争机制能够得以发挥，零售价价格不会高于国家的最高价，反而会低于国家的最高零售价格。

这种做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标中标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众和医保机构得到的实惠比药品零差价政策下更大。

2．只管最高零售价，允许“二次议价”，将有效减少医生“大处方、大回扣”现象，从而大大减少过度用药、滥用药问题。对于目前推行的医药招标希望达到的政府初衷而言，取消行政主导的药品集中招标制度是上策。若继续维持药品省级集中招标制度，就不得不承认药品招标采购事实上是药品进入医疗市场的“二次议价”。建议放弃基本药物零差率政策，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为各类医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，所有医疗机构均可自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，恢复医院采购物美价廉积极性，让药品生产经营企业真正以质优价廉向医疗机构供货，批零差价收益完全归医疗机构所有，医生收受回扣的做法必将损害到医院的卖药收益，因为医生的回扣来自于采购价格的提高。为降低采购价格提高医院的整体收益，在医院的内部和外部将形成两股强大的监督检举力量，在内部任何人收受药品回扣的行为都因损害了医院全体职工的利益而面临检举的危险,院长也有足够的积极性积极主动地打击医生收受回扣的行为；在外部，同一个药品，送回扣的批发企业批发价肯定高于不送回扣者，如果价高者被采购而价低者被淘汰，那就因损害同行竞争者的利益而面临被检举的危险。这样，公立医疗机构的药品采购导向将恢复正常，将和零售药店、私人诊所、民营医院一样有降低药品采购价的积极性，力争以底价购进药品，底价购进就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会因此而过度用药、不合理用药。

3．医生收益由靠医药代表回扣支配下的“暗收入”，变成由医院院长激励下的“阳光收入”。在药品加价率管制政策下，医院没有药品采购议价权，药价低了，医院的加成收益就少了；药价高了，医院的加成收益就多了。在药价虚高的情况下，大家都认为医生不拿“回扣”白不拿，所以医院对医生收受药品回扣这种严重违法行为视而不见，采取默许甚至纵容的态度。由药品生产经营企业暗中通过回扣促销的方式与医生建立直接的利益关系，这种方式导致了药价虚高、药物滥用、行业混乱等一系列严重问题，不但违法而且危害极大。

在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定者应该承认现实：药品加价率管制政策让公立医疗机构购进药品价格越高获利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。应该允许公立医疗机构合法通过药品收益获得补偿，这样医院就会有动力快速形成“切断药品销售与医生之间直接的隐形利益关系”的机制，在医院获得合法的药品收益补偿的前提下，把这些收益奖励给对医院有贡献的医生，从而使医生的收入由以前的“靠医药代表”给回扣，改变成由“医院院长”给奖励的方式，使医生有尊严的获得合法收益，收入阳光化，鼓励医生合理用药。而政府定期采集市场实际最高零售价信息，并依据市场变化动态调整，从而使药品价格逐年趋低。这一做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价，同时放弃对批零加价方面的管制以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。

4. 药企回归正常竞争、规范经营、优胜劣汰，促进行业集中度自然提高。在药品加价率管制政策下，政府集中招标确定的中标价就是公立医疗机构的药品采购价，并规定不得进行“二次议价”，药品正常的价格竞争机制失灵，谁的回扣多谁的销量就大，这倒逼药品生产经营企业建立“高定价、大回扣”的营销体系，开展以回扣为主要手段的隐性畸形交易竞争。为了给药品定个高价，药品生产企业就不得不成立各种“搞定政府事务”的部门，花费巨大的人力物力进行“公关”；为了让高价中标的药品顺利的销售出去，药品生产经营企业就不得不建立庞大的医药代表队伍，“公关”医院领导和医生。药价虚高得离奇、离谱就不足为怪了。

实施只管药品最高零售价的政策后，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、大回扣”的非法营销模式。药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争，而是质量、价格、服务、效率、管理的竞争，这种竞争环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的规范健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。

5．只管最高零售价政策，操作性强，监管部门易于监管，提高效率、减少腐败，并容易采集到真实的市场价格信息。实施只管药品最高零售价的政策和药品加成管制相比，最高零售价管制容易实施得多、也有效得多。监督医疗机构是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过医疗机构之间、企业之间以及医疗机构与企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。同时，在市场机制真正发挥作用的地方，地方保护主义也就自然没有发芽的土壤。政府经过动态调整而确定的药品最高零售价更加科学合理，而且成本更低、效率更高，还可明显遏制定价过程中的各种腐败。

现行药品的最高零售价由物价部门通过核定具体药品生产企业成本的方式来确定，现行公立医疗机构的药品采购价由药品招标部门通过集中招标的方式确定，这两个价格的确定过程都是政府官员与具体企业的博弈过程，是一个劳民伤财、颇费周折的过程，政府官员往往会因处于信息劣势、自身腐败等原因而很难定出一个科学合理的价格，不是过高就是过低，导致现有药品价格信息严重失真。在只管药品最高零售价并动态调整的政策环境下，政府调整确定药品最高零售价的依据来源于市场竞争下的药品实际采购价，这一价格不是“官定”的，而是通过公平、合法的市场竞争而形成的，而且是不同企业产品通用的价格，用这种方式来调整、确定药品最高零售价有效防止了人为因素的干扰，所确定的价格自然更加科学合理。