新医改三年

张雷很忙。这位西部一县级医院的院长称，这几年他的患者几乎增加了一倍，“过道里都住满了病人”。说起这，他总是想起三年前那700张病床的正常周转率。

陈立也很忙。作为一家上市药企的高管，他一直在寻找应对药价降低的办法。“截至去年底，我们一款心脏类用药的市场份额已经萎缩了60%。”陈立对新医改中有关政策对药价的连环管控深有感触。

张雷和陈立，都是新医改的直接参与者。

三年前的4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对外公布，新医改大幕正式开启。“新医改中，要明确政府、社会与个人的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。”卫生部部长陈竺称。

从此，基本医疗保障制度加快推进；基层医疗卫生服务体系逐步健全……

不过，对于这些表述，家住北京亚运村安慧里小区的王大妈都不太懂，她只知道，“报销比以前容易了，不过药还是贵，而且看一次病在医院花的时间特别长”。

陈竺也认为，新医改最明显的成效是初步实现了医保制度的全覆盖。而在未来3年，将力争彻底改变公立医院以药养医局面，让老百姓看病贵、看病难问题进一步得到解决。

基本保障

新医改制度设计之时，总体目标为，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为老百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。而到2011年底的目标为有效减轻居民就医费用负担，主要通过基本医保的覆盖、公共卫生服务水平的提高来实现。

中国医院协会副秘书长庄一强通过调研，将三年中基本医疗体系的变化，总结为三个成绩，第一为覆盖率的增加。据卫生部公开数字，截止到2011年底，城乡居民医保的参保人数共达12.95亿人，覆盖全国95%左右的人口。第二为城镇居民医保的推行。据介绍，新医改未开始之前，生活在城镇的无职业人群，均无医疗保障。随着新医改的推行，政府加大投入，将这部分人群纳入医疗保障体系。此外，新农合的覆盖更广了，农村居民几近全部纳入保障范围之内，参保人数达8.32亿人，覆盖率超过97%。

两项医保制度的推行，与已发展中的城镇职工医保相结合，形成了覆盖城乡人口的医疗保障体系。同时，针对农村、城镇居民，医保的政府补助，截至2011年底，已提高到200元，报销比例平均达70%左右。“通过改革，要让老百姓看得起病，要方便就医。”2010年的一次会议上，陈竺说。

据卫生部数据，新医改以来，中央财政投资430亿支持建设6200所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室以及2233所县级医院的建设。此外，另有130多亿的中央资金用于县乡村三级医疗卫生机构设备的购置；41.5亿元支持了2382所社区卫生服务中心的建设。

通过增加医疗服务资源，基层的医疗服务网络为，基本每个县城都有达标的县级医院、乡乡都有卫生院、村村都有卫生室。卫生部总结称，15分钟内可到达医疗机构住户比例从2008年的80.3%提高到2011年的83.3%，农村地区从75.6%提高到80.8%。

在基本就医保障体系之外，新医改推行中还建立了贫困人群重大疾病救助体系。患有疑难杂症的重病贫困患者，可申请救助。国务院医改办公室主任孙志刚曾介绍，近几年医疗救助资金大幅增加，2011年筹资水平已经达到178.5亿，比2008年时增长88.1%。其中，中央财政投入130亿，比2008年增长一倍多。

药物制度

财政部新闻发言人戴柏华在3月份的一次会议上透露，新医改三年中，全国财政医疗卫生支出共计15166亿元，其中中央财政为4506亿元。

随着政府资金的不断投入，政府卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的16.96%逐步提高到2010年的28.56%。居民个人卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的55.87%下降到2010年的35.52%，下降幅度达20个百分点。

戴柏华称老百姓看病贵的问题在一定程度上得到了缓解。

不过，诸如王大妈这样的普通百姓还是认为目前的就医费用负担重，就医也难。

业内人士喜欢将这一问题归结为基本药物制度的弊端。

新基本药物制度于2009年8月正式启动，其目的是希望将这一制度的推行，与基本医疗保障制度衔接。通过对307种基本药物的价格管控，实现虚高药价回归正常。2010年，卫生部召开新闻发布会，基药司司长郑宏曾介绍，通过对307种药物招标，价格平均下降25%。

而随着基本药物制度的推行，去年开始，“基药在基层医疗机构找不到”的声音不断出现。因为地方增补中的基药价格偏低，中标后企业不生产，停止供货。安徽因此再次重新增补。

葵花药业总裁关彦斌称，“不干片”是葵花药业研制的。制造成本一瓶接近6元钱，完全成本接近10元钱。山东基本药物招标，却由0.258元控标。

由于价低的基药普遍无法在基层医疗机构购买，且现有的基药无法满足老百姓的用药品种，老百姓只能服用基药之外的药品。业内人士测算，老百姓的就医费用仍然没有实际下降。

在推行基本药物制度的公立医疗机构，为破除以药养医机制，均实现了收支两条线管理。而带来的问题是由于政府对医疗机构增加投入，绩效考核的手段和能力跟不上，出现“大锅饭”现象，医务人员的积极性出现下降。

以药养医

争议中前行的不仅有基本药物制度推行，还有公立医院改革。

长久以来，由于政府投入不足，公立医疗机构实行“以药养医”的补偿方式，造成药价虚高、就医费用沉重、医患矛盾紧张等问题。而改变补偿机制，是改变以药养医体制的重点。

2010年2月，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。在这些试点城市的医院中，推行探索四个分开，政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。

在这些试点改革城市中，由于考虑各地现状不同，高层并未给出总体的改革方案和规划。要求各地因地制宜，探索改革模式。医院界人士透露，至今，公立医院的探索，并未触及真正的核心。只是在预约挂号、人事制度、激励机制等简单层面鲜有举措。补偿渠道、以药养医等深层次问题并未触及。“四个分开以后去干什么？我们的总目标和方向是什么？没有一个顶层的方向和路线，各地的试点五花八门，到现在还很皮毛。”郑州大学第二附属医院副院长杨利霞认为，公立医院改革，还是要从顶层做起，四个分开中，公立医院管理上达到什么水平、老百姓看病掏不掏钱等，这些深层次的问题应该从顶层确定，否则难以走出泥潭。

天津市医药集团有限公司董事长张建津称，医改涉及到政府部门，涉及到医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通的各个方面，同时也关系到健康产业发展的各个方面，必然会引起一个制度体系、组织行为和各个不同主体利益格局发生一个深刻的调整和变革。

因此，这场改革并不容易。

北京大学公共卫生学院教授吴明是公立医院改革试点评估专家组总协调人。她表示，公立医院改革中，体制机制改革难度较大，需要各个部委坐下来商讨，协调各部门职责，并且要落实到位。这个过程很长。

张建津认为，中国的医改还存在许多问题，个人承担医药费比重比较高，看病难看病贵的问题还没有得到根本性解决，以药补医问题还需要在今后的医改中认真加以解决。也有人士认为，三年改革，方向有了重大发展。首先，改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。其次，将健康发展、医疗卫生制度发展纳入到宏观背景中，考虑健康对宏观经济和社会发展的作用。

今年两会时，陈竺称，3年内，力争彻底改变公立医院以药养医局面，让老百姓看病贵、看病难问题进一步得到解决。要在财政投入、价格调整、支付方式改革等方面加大探索力度。