福建省医疗保障局日前发布通知，自2021年1月1日起，将麦格司他、司来帕格、波生坦等20个国家谈判药品单列门诊统筹支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，不设起付线，报销比例为职工80%，城乡居民60%，封顶线与当地职工医保或城乡居民医保年度封顶线共用。
市场放量 竞争加剧
此次福建的尝试并不让人意外。国家医保局、国家卫生健康委联合下发的《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》就明确提出，“各地医保部门要科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极探索符合本地实际的支付方式。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可根据基金收支情况，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。”
有市场分析人士指出，由于沿海东部发达地区的平均工资较高，相应省份的统筹基金较为宽裕，门诊统筹的报销额度可以相对较高、形式也更灵活。事实上，在福建2020年医疗保障工作要点中，就曾提出“探索部分国家谈判药品单列门诊统筹支付政策”。
根据福建的通知内容，此次确定的第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为福建省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的药品、为治疗用药的原则。
其中，奥曲肽微球注射剂也被纳入单列门诊统筹支付的目录中。作为适用于肢端肥大症、胃肠胰分泌肿瘤的药物，奥曲肽的应用场景相当丰富，现有国内批文30个的醋酸奥曲肽注射液的销售额成绩也十分突出，业内估算全国市场容量已超过20亿元。而目前仅有进口批文的奥曲肽微球，在国内份额远低于普通奥曲肽注射液，原因主要是由于价格高/经济负担不起。分析人士认为，被纳入单列门诊统筹支付名单，可能会加速奥曲肽微球市场替换的速度，同时也会推动国内相关产品的研发进度，实现升级换代。
值得注意的是，此次福建医保部门也非常重视药品合规使用。除了在文件里明确“要加强对单列门诊统筹支付的医保药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，促进单列门诊统筹支付药品规范、合理使用”外，在支付范围的细则中也有所体现。以治疗黄斑水肿的抗VEGF眼科药物为例，此次被福建列入单列门诊统筹支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠单抗。
尽管三者的医保限定支付范围略有差距：阿柏西普限用范围为50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；康柏西普在AMD和DME引起的视力损害适应症外，增加了脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；雷珠单抗则在AMD和DME、CNV导致的视力损害外，再增加继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害的适应症。但在统筹支付时，均强调每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。不难想见，未来相关药物的市场竞争将进一步加剧。
当然，被列入单列门诊统筹支付的医保药品，福建方面也还是会根据国家医保药品目录调整、该省门诊特殊病种和普通门诊政策变化等因素，进行动态调整。
国谈品种持续受益兑现
综合分析福建此次的通知不难发现，其主要诉求还是加快国家医保谈判药品落地。因此，除了单列门诊统筹支付外，对于未列入单列门诊统筹支付的国家谈判药品，但已有门诊特殊病种保障的，因部分门诊特殊病种封顶线低，待遇明显保障不到位的，也要求各统筹区可在原有门诊特殊病种待遇基础上，结合基金收支情况，通过调整封顶线进行保障。
其实，作为近年新上市且临床价值较高、价格也相对较高的创新药或独家品种，国谈品种在医保谈判后药品的价格大幅度降低，使得药品的可及性大幅提高，市场需求旺盛。对比其他品种，这一趋势尤其明显。
米内网数据显示，2020上半年尽管在疫情的冲击下，国家谈判品种的销售额仍呈现出快速的增长势头，同比增长了47.11%，销售额占比也由2019上半年的2.8%上升至2020上半年的4.8%，可见该类品种以价换市场的通道得以打开，市场发展空间较大。
中国公立医疗机构受政策影响的各类药品销售额占比及同比增长情况
来源：米内网中国公立医疗机构终端竞争格局
不过，分析人士也特别提醒，纳入门诊统筹，尤其如福建这次的不设起付线单列门诊统筹支付，可能带来相应品种的市场格局变迁——医院终端的市场扩容与院外零售市场的缩减同步进行，相关渠道人士须予以重视。
