财政补不起，价格涨不了，实行“零差价”，最好的结果是形同虚设
【背景】为缓解百姓“看病贵”问题，新医改方案规定，自2009年10月起，全国基层医疗机构逐步推行“国家基本药物制度”，307种常用药“零差价”销售。国家发改委公布了绝大部分列入国家基本药物目录的药品指导价。
也就是说，在全国所有地区的社区医院、保健中心等基层医疗机构就诊，医生处方如含有上述目录中的药物，这部分用药将完全按“成本价”出售。由于社区医院、乡镇卫生院等实行了药品“零差价”，因此同一种品牌的药品会比大型及综合性医院更便宜。
从打破“以药养医”入手够破解药价高难题，看似靠医院“让利”降低医疗费用。但是，问题并不那么简单。目前，全国县级以下医疗机构的用药量，只占全国医疗费用的15%左右，而国家基本药物制度仅局限在这个范围。有不少人认为，如此基本药物目录只是“形象工程”，无法从根本上撼动“看病贵”难题。
此前，中国政府还在基层公立医院推行“收支两条线”改革，即医院收入上缴财政，医院所需开支由财政拨付。通过预算管理把医院和医生“养起来”，药品实行“零差价”后，政府能否“贴得起”？如果财政“补不起”，实行基本药物制度，真的可行吗？
中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，如果完全按“零差价”售药，基层医疗机构药品收入必然会大幅收缩，在财政补偿力度不够、难有其他渠道弥补的情势下，强行推行该制度，会带来诸多严重问题。
按照卫生部规划，在今年全国“两会”前，30%的基层医疗机构实施基本药物制度，在各省的基本药物招标中，药品的平均价格下降了20-25%，表面上“让利百姓”，但从对各省市调研的信息来看，基本药物制度仍存在明显的制度缺陷。
基本药物制度中，核心是全国销售基本药物“零差价”。也就是说，今后卖这部分药“不赚钱”。但对乡镇卫生院和社区卫生中心的调查发现，其收入结构中，药品收入普遍约占其总收入的70%，最高甚至达到了85%，而医疗费收入仅占30%左右。
从调查看，来自政府的财政补贴也并不乐观，补贴收入仅占基层医疗机构收入的5%-8%。即使在财政补贴比例最高的上海，社区服务中心和乡镇卫生院所获财政补贴也仅占总收入的17%，药品收入比例仍超过60%。
在这种情况下，如果基层医疗机构全部执行“零差价”售药，总收入必将大幅下降。如果要维持医务人员收入水平，只能减少人员数量，而这并不符合医改的初衷。而如果医生数量不能减少，就意味着平均收入会相应减少。
无论如何，在缺乏足够财政补贴的前提下，普遍推行“零差价售药”，都相当于将医改建立在损害整个基层医疗机构的医生利益之上，因此并不可行。朱恒鹏认为，如果医生数量和收入都不能减少，只能设法“堤内损失堤外补”。
解决问题的办法有三，一是增加大量财政补贴。但从实地调查看，经粗略估算就可以知道，这个数字将十分巨大，不管是发达省份，还是欠发达省份，都一定会“补不起”。第二是提高医疗服务价格，来补药品收入减少的“窟窿”，“但实际上也不可行。”
这是因为，“首先，基本医疗机构能够提供的医疗服务非常有限。其次，现在全国绝大多数卫生院为了吸引患者，都免了挂号费。如果3元的挂号费都不能顺利收取，怎么能再提高费用？显然此路不通。”朱恒鹏指出。
第三个方法就是增加医疗服务项目，借此提高医疗机构的收入。但朱恒鹏认为这个方法也不现实。目前，人们更倾向于选择大型综合医院——而非社区医院就诊，这一趋势有愈演愈烈的倾向，“很难指望基层医疗机构借此增收”。
“财政补不起，价格涨不了，医疗服务也难有吸引力，何谈实现药品‘零差价’？”因此，至少目前新医改所强调的“基本药物制度”暂时行不通。从实践看，基层医疗机构也普遍对零差价持消极观望态度，明显缺乏动力。
朱恒鹏在调研中发现，应应对上述“零差价”制度，许多基层医疗机构已有“对策”：如实行“药店合营”，甚至由医务人员合营开办药店。或人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，以此增加合营药店的收益等。
朱恒鹏警告，强行推进这一政策，或会引导基本医疗机构“集体跑偏”，甚至将威胁到绝对大多数基层医疗机构的生存，最终影响居民享有的卫生服务质量。换句话说，强推基本药物制度，最好的结果是该制度“形同虚设”，并被“化解于无形”。
