医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，严禁违规套现、串换结算已是监管红线。2026 年 3 月，中国新闻网《民生调查局》接到多地网友举报后，赴湖南、河南等地暗访 30 余家连锁药店，发现养天和大药房、老百姓大药房、益民大药房等多家知名品牌门店公然违规，将化妆品、保健品、日用品串换为药品结算，伪造处方、冒名代刷、跨店平账等操作已成固定模式，严重侵蚀医保基金安全。
暗访显示，在怀化、衡阳、株洲、郑州等地，多家药店店员主动指导参保人违规操作。洗面奶、防晒霜、维生素、零食等非医保商品，均可通过 “改单、串药、后台操作” 刷医保卡结算。记者在怀化某药房购买护肤品、保健品及食品共计 774.8 元，医保结算明细却被篡改为气血康口服液、阿胶黄芪口服液等药品；在另一门店购买临期补血颗粒，结算单被替换为维生素、金银花等药品，店员甚至声称 “中药过期没关系”。
更隐蔽的是，部分药店通过异地代刷、跨日补单、异店结算、挂靠门诊部等方式逃避监管。邵阳、怀化多家店员让顾客先拿货、次日再发医保码 “补做单据”；衡阳一药店直接将消费转至其他门店刷卡；益丰大药房某门店更是将消费挂靠到民营门诊部，以诊疗项目虚假结算。
为抹平账实差异，涉事门店通过虚报损耗、重复使用药品追溯码、挪用自费订单库存等方式 “平账”，此类手法也在国家医保局过往通报中多次出现。专家指出，随着 “一物一码” 追溯体系与国家医保信息平台全面落地，异常交易已可实时预警，但药店违规仍屡禁不止。
乱象背后是行业内卷与利益驱动。当前连锁药店 “万店竞争” 白热化，客流下滑、盈利承压，而保健品、护肤品等高毛利商品提成远高于普通药品，叠加供应商返利，驱使店员主动配合骗保。讽刺的是，不少门店墙上张贴 “严禁盗刷医保” 标语，却对内部积分管理严苛、对医保违规心存侥幸。
2026 年 4 月 1 日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，将非医药费用纳入医保结算、欺诈套取基金均属严打范畴。专家建议，治理药店骗保需三管齐下：强化医保与药监协同监管，加大飞检与信用惩戒力度；压实连锁总部主体责任，杜绝加盟门店 “体外循环”；畅通社会监督，建立哨点机制，形成全链条共治格局，坚决守护百姓医保 “救命钱”。