药价虚高几乎已成一种顽症。近期，一些新进入国家医保目录的药品开始突击涨价，再次引起了社会的广泛关注。
透视药价飞涨背后的三大黑洞
药品定价难挤水分
“现在大多数药企生产的同种药品都差不多，相互之间的竞争非常激烈，而经销商没有三四倍以上的利润是不会去做的，为了讨好经销商，也考虑到我们自己的利益，成本一两块钱的药，出厂价可能就定到了四五块钱。”湖北某药厂的销售经理说。
根据我国现行的药价形成机制，药品价格基本上分3种。进入国家医保目录的药品，由国家发改委制定价格；未进入国家医保目录但进入各省医保补充目录的药品，则由所在省制定指导价格；其余的药品，按照市场状况自主定价。一般情况下，生产企业自主定价时，只需将相关定价资料，包括原材料成本、包装成本、生产成本等，报当地物价管理部门备案即可在全国各地销售。
该销售经理透露，对于一般药厂而言，属于政府定价、制定指导价的药品比例不大。比如他们企业，政府定价的只占15%，剩下的85%都由他们自主定价。而由于政府部门缺乏有效的监管手段，在提供定价的资料时，企业往往不如实提供成本资料，虚构成本信息。生产批发企业在账目上虚列成本、在发票上开具虚假价格，成为业内潜规则。
“想抬价，先断货。”这位销售经理说，“药厂和经销商抬价的惯用伎俩就是断货，特别是一些短缺的、生物制剂类药品。出厂价可能才几块钱，市场售价十几块钱，断货一阵子后重新上市，可以抬高到一两百块钱。”
他说，按规定，药品涨价需要向物价部门登记备案，但药厂一般都积攒了相当的人脉关系，在地方政府的地方保护观念和增加财政收入的逐利需求下，药厂就可以明目张胆地抬价。药厂定价上涨，经销商的进货价也会相应有所提高，其利润空间比涨价前大很多，而医院可以在药品进价基础上加价15%，获利更多。
记者在采访中了解到，由于药品审批与药品定价分属不同的部门管理，部分药品的定价存在盲目性。生产企业把广告费列入药品的成本中，国家却对药品巨额广告缺乏有效规范。
目前，国家发改委正在酝酿出台措施，对属于企业自主定价的药品，加强市场购销价格调查；对政府指导价药品加强成本审核，建立基本药物动态调整机制，研究改进药品价格管理方法。但有专家质疑，改革定价机制之所以困难重重，根源在于政府很难得到真实的出厂价和流通差价。一是药品生产企业数量庞大，尤其是企业自行报送的成本价格很可能只是虚开的高价。二是不少新药、高价药都是进口、合资企业的产品，政府监管起来难度更大。
药品流通难挡雁过拔毛
流通环节的层层加价，是造成药价飞涨的另一个重要原因。据陕西省有关部门测算，药品出厂后经过多级批发，进入二级以上医院一般需要3到4个环节，而进入农村基层医疗机构要经过的环节更多。每个环节至少要加价8%，这就造成了农村用药价格高于城市、基层医院用药价格高于大医院的现象。
中信证券研究部一位资深分析师认为，药品流通产业链的异动，源于目前畸形的医疗体制和监管体制。一是大型公立医院处在非常强势的地位，中间环节自然就少。二是很多居间人或代理商掌握了较固定的药品销售渠道和药品来源，他们控制了部分良好的医院终端资源。即使是一些大型医药流通企业，要拓展外地市场，也必须部分地依赖于居间人的区域优势。三是在医药流通渠道上，存在税务、工商、药监等部门多头监管的问题。
为了压缩药品流通环节，陕西省通过在全国药品生产企业中统一招标采购、乡镇卫生院和社区卫生服务中心统一药品销售价格、由公开选招的企业统一配送的“三统一”办法，推进基本药物制度的实施。
对于“三统一”办法，宁波长富药业有限公司一位工作人员认为，企业的生产成本不同，同价销售可能造成竞标企业为追求低成本而不规范生产，进而引发无序竞争的恶性循环。半月谈记者调查发现，目前很多省份都在尝试药品的统一采购，但跨区域经营的企业在统一采购上的比例还不高。专家分析认为，品牌药企出于谈判能力的考虑，更多地会寻找区域分销的商业公司来竞标，而区域性招投标政策在一定程度上阻碍了统一采购的实行。
2009年，国家下发了进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见，规定原则上只允许生产企业委托流通企业进行一次配送。但从我国目前医疗机构终端的分布情况、流通企业的分拣和配送能力来看，一次配送的难度很大，所以这份意见也留下了政策缺口，即“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时，经省级药品集中采购管理部门批准，可委托其他企业配送”。
医院用药难晒“阳光”
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根据国家相关规定，医疗机构的药品零售价，可在医药公司进货药价基础上加价15%左右。但由于财政拨款不足，一些医院便以药养医，实际加价幅度大大超过这一比例。据陕西省有关部门进行的账面调查，医院平均加价幅度为33.7%，实际操作中可能更高。
除了医疗机构暗中抬高药价的行为屡禁不止，由于医疗专业的特殊性，医护人员开大处方、吃回扣等用药环节产生的问题更是难以晒到“阳光”。
“招标通过仅意味着这个药品有权进入医院，进来后医生用不用还不一定。”陕西某三级医院的科室主任透露，医药代表必须先打通医院分管院长、药剂科主任、科室主任这几个环节。得到医院各级领导的首肯后，还得拉拢掌握处方权的医生，其方式被行内称为“学术支持”，如为医生办学习班和公益活动；此外，还会组织医护人员旅游、送购物卡等等。
“医生怎么用药、用什么药，是一个专业性很强的环节，要对这个环节进行监管难度很大。”这位科室主任说，“大家都是从事这一行的，拿回扣是心照不宣的事。”得了“好处”，医生在开处方时便要“照顾”这家公司生产的药品。
据了解，因为流通环节较多，同类药品在医院的售价要普遍高于市场上药店的售价。医生拿了回扣之后想方设法地控制处方外流，以控制医保参保人凭处方到定点药店购药。
一些地方正制定政策加大对医生行为的监督，如规定医生每个月开某家企业的药品不得超过一定比例，对所收普通病人的住院天数也做了限制。但上有政策、下有对策，医生吃回扣的痼疾依旧难以根治。
贵州一家大医院的医生告诉半月谈记者，他们的考核情况都是一目了然的，所以现在不大敢堂而皇之地开哪家企业生产的药。但一般情况下，招投标进入医院的同类药品有两三种，医生开了某类药，药房掌握着给病人哪个厂家药品的选择权。所以，现在医药代表主要是给药房“做工作”。
专家指出，我国药品价格管理经历了从全部管制到基本放开，再到逐步加强管制的过程。许多药品在放开过程中价格大幅度上涨，价格虚高以及各环节利益分配格局已经形成，要进行监管和改革，势必触动多方面的利益，难度相当大。因此，根治药价虚高顽症必须下猛药、出重拳，对症下药，标本兼治，综合运用法律、经济行政等手段，彻底斩断药品生产、流通等领域中的灰色利益链条。
