“以药养医”如何不被固化

     供应链合作所改变的不是回扣的流动方式，而是物流成本的形成方式。医疗机构通过供应链优化获得的成本分摊收入，仅与内部物流服务和资金流转相关，应纳入后勤服务性收入科目。

 

　　有人担心“闵行模式”会进一步固化“以药养医”，理由是供应链合作仅仅改变了药品回扣的流动路径，所谓医疗机构的“第三利润源”，实际上还是来自药企的回扣，医疗机构的利益驱动并没有从根本上改变。这样的担忧可以理解。该模式初期强调“变暗扣为明扣”，以“贡献率”为标准确认中标药品。被闵行区纳入财政专户的明折明扣，确实可以理解为药企用于“二次促销”的回扣。随着闵行区药品管理改革的不断深化，“变暗扣为明扣”全面转向供应链合作，与“以药养医”不是一回事。

 

　　降低药品补偿依赖度

　　“以药养医”，通常是指公立医疗机构过度依赖药品收支节余弥补医疗服务亏损的补偿机制。以2009年为例，全国政府办医疗机构发生的医疗服务政策性亏损约为680亿元，同期实现的药品收支节余约为298亿元，可弥补大约44%的医疗服务亏损，这就是“以药养医”。2000年，《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号）提出“解决当前存在的以药养医问题”。当年全国政府办医疗机构的医疗服务政策性亏损约为236亿元，药品收支节余约为115亿元，可弥补49%的医疗服务亏损。经过10年努力，我国公立医疗机构对药品补偿的依赖程度由49%下降到44%，降低了5个百分点。闵行的情况则大相径庭。改革前的2005年，闵行区政府办医疗机构发生医疗服务政策性亏损1.35亿元，实现药品收支节余0.78亿元，可弥补医疗服务亏损的58%；改革后的2009年，政府办医疗机构发生医疗服务政策性亏损2.40亿元，实现收支节余0.57亿元，可弥补医疗服务亏损的24%。经过5年药品管理改革，医疗机构对药品补偿的依赖度由58%降至24%。

 

　　公立医疗机构的补偿机制能否用“以药养医”来概括，是长期存在的争议。一般而言，既然大部分医疗服务政策性亏损不能依靠药品收支节余去弥补，“以药养医”就谈不上，只能说“以药补医”。但即使按16号文件提出的医药分开办法，把医疗机构的门诊药房剥离出去，医疗机构住院药房能够实现的药品收支节余对医疗服务亏损的弥补比例，现在看来也很难低于闵行现在的水平。从这个角度看，闵行区在保留医疗机构门诊药房的条件下达到了16号文件认为只有剥离门诊药房才能实现的政策目标。

 

　　改革支付制度终结“以药养医”

　　导致闵行区公立医疗机构对药品补偿的依赖程度显著降低的首要原因，并不是闵行区推行的药品管理改革，而是上海市正在试行的医保费用总额预付制。新医改要求，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”上海市对总额预付的探索比较早，2006年就开始在社区卫生服务中心试行医保费用预付。支付制度的改革颠覆了“以药养医”的利益机制，将医疗机构由医药费用上涨的主要受益人转变成为费用控制风险责任的主要承担者。在总额预付条件下，扩大药品销售不但不能使医疗机构获利，还会增加医疗机构的服务成本。医生用药越多，医疗服务成本越高，收支节余也就越少。医疗机构药品经营利益最大化的实现方式由过去的扩大药品销售转向控制药品使用，显然不是在实践“以药养医”。

 

　　支付制度改革是“闵行模式”由“变暗扣为明扣”向供应链合作转变的主要动力。如果“变暗扣为明扣”仍然或多或少带有“以药养医”痕迹的话，那么，供应链合作的核心价值，就是针对医疗机构的医药费用控制风险，试图在药品采购供应运行机制上终结“以药养医”。有了总额预付等付费方式，医疗机构的利益驱动就会由扩大销售转向控制成本。

 

　　成本转移与回扣无关

　　由通过“二次议价”获得折扣让利，到通过供应链合作降低采购供应成本，是公立医疗机构运行机制和利益驱动的重大转变。供应链合作，是指医疗机构与药品供应商、配送商建立战略性协作关系，以降低药品采购供应成本的供应网络一体化解决方案。由于实行采购外包、供应商管理库存和第三方支付，流通的组织化程度提高，成本显著降低，与医疗机构相关的药品流通成本大部分被消除，物流成为企业的第三利润源泉。按照国内外通行的做法，医疗机构的内部物流成本大部分将转移给上游企业，实现与上游企业的共赢。

 

　　闵行区医疗机构现阶段的供应链合作主体是批发企业。批发企业与医疗机构签订供应链合作协议，获得单一货源承诺后，当然有权利依据市场规则与上游企业量价挂钩、款价挂钩，争取更多的折扣让利。但批发企业是否获得折扣让利、获得多少，与医疗机构无关。