新医改的经济学问题及对策

 古汉语中，“经济”一词源于“经邦济民”或“经国济世”或“经世济民”的简化，大略是“治国平天下”的意思。这与西方经济学中纯“经济”的观点好象有所不同。所以这点大抵也就是中国新医改与西方医改的不同。 


   09年启动的新医改是“治国平天下”的自然体现，缘由是“制乱天下怨”，不由不改。自上世纪90年代施行的“医改”漠视了中国的语境，而纯粹由西方经济学中的“市场”来统领，以致于医药费这朵恶花越开越盛，成了新“三座大山”之一。纵观全局，无非这两个经济学的问题在作祟。哪两个问题呢？一个：医改的“帕雷托最优”标准是什么？另一个：医疗服务是公共品还是商品？ 


   第一个问题：医改的“帕雷托最优”标准是什么？ 


   医改的“帕雷托最优”标准究竟是“人人满意”还是“国家零出资或少出资”呢？如果以“国家零出资或少出资”为标准，那么老医改就是一大奇迹，因为仅仅花了很少的银子就解决了13亿人的看病问题。如果以“人人满意”为标准的话，那么被民间誉为新“三座大山”之一的老医改，那就“人人喊打”，方向歪得不行。 


   对策：“帕雷托最优”无非是说怎么做最有效率。最有效率并不是说全面变革就可以获得，也不是说维持现状也能达成，其最优的获得实际上是种媾和的标准：即达到绝大数人的支持以及绝大数人的真正获益，这就是好的变革。渐进的变革才是有效的，完美的变革不存在。也就是说，中国的医改必然是中国的标准，而不是英国的或者美国的，中国的医改就是与众不同，缘由很多，因为多利益间的博奕导致低效率，而且利益阶层已经消耗了绝大多数的财政，所以最具效率的医改实际上在中国无法推行。另外经济结构还没有完全转型，只能通过扩大货币供应量和提高房价来推动GDP增速，或人治大于法治，或利益阶层基本主导国家经济命脉，那么新医改最好的实践方向就是：花合理的钱，解决最基本问题，不动筋伤骨，基本问题之外基本市场化，（基本市场化的定义：绝大多数人的基本医疗服务价格采用低市场化，其他的全面市场化），同时推动某些产业基本升级。由此我们也可以得出一个基本结论：让政府全盘买单是不可能的，绝大部分的支出还需要民众来买单，只不过少了些灰色环节，民众的“人人满意”从小病上得到体现。 


   第二个问题：医疗服务是公共品还是商品？ 


   如果医疗服务是商品的话，那么依照“看不见的手”来配置医疗资源和制定医疗价格,是值得肯定的，哪怕价格漫天飞，只要消费者买单就圆满了。如果医疗服务是公共品的话，那么医疗机构就应该回归公益，公益的意思就是“政府买单”，那么“政府买单”的程度多寡就视本国医改的方向和财政力量，但无庸置疑的是：免费的基础医疗服务，这是最起码的人民福利。 


   对策：第三种路，就是把医疗服务视着“公共品”和“商品”的杂交品种。思路就是，基础医疗服务定义为“公共品”，除“基础医疗服务”的所有医疗服务定义为商品，或除“基础医疗服务”的所有医疗服务中的百分之多少为商品。这样的话解决了几个问题：一人民必须的福利提供了，人民基本满意了；二%多寡的增值服务由市场配置，资本基本满意了。这样于上于下都能交差。但有一点不能忽视，那就是：杂交的结构往往是不稳定的，边际效益是不经济的，其结果往往由结构内力量的博弈来决定。通俗点讲：第三条路，也就能坚持几年，而且实际的效果要看掌控者的能力，否则博弈者的力量就会导致新医改的变味；过了几年又要变革，第三条路的执行成本还是非常高的，这类同于“冷水煮青蛙”。知道了根源，我们再来看2010全国卫生工作会议，那么我们就能明白2010全国卫生工作会议的“有作为”和“无作为”，“有作为”就是2010年全国60%的地区实行基本药物制度，“无作为”就是二三级医院改革的3月再议。这种“无作为”，实际上就是博弈者的力量太强大了，所以还得靠领导者的意志来决策。