创新药物价格的谈判机制大约可以分成3类。一是制定价格销量协议(price-volume agreement)，销量越多，价格可以下降，起到了“量价挂钩”的作用。第二类是制定结果为基础的协议(outcome-based agreement)，药价的高低取决于治疗的临床效果，效果好的药可以制定较高的价格。三是制定以风险为基础的协议(risk-based agreement)，根据临床疗效由政府与药厂分担药费，因此双方均有一定的风险。
价格-销量合同谈判
价格-销量合同谈判是以销量为基础的一种定价政策（volume-based pricing policy），实质上是一种利润分担的合同。由政府与药厂签订价格-销量合同，事先拟定药品的销量，如果药厂超量销售，单位价格就要下降到事先拟订的同意价格。这种谈判方法，在新药需求不确定的情况下运用起来是有一定难度的。
价格-销量合同谈判，在运用过程中存在不少困难，因为政府与药厂的信息是不对称的。首先是缺乏对创新药物临床试验费用和研发成本的了解，因此无法对新药的成本做出判断。二是缺乏药品利润和治疗其他疾病药品的投资信息。三是缺乏各类药品的价格数据库。因此，政府很难判断多少才是创新药品的最合理价格。
美国有过不少创新药品价格谈判的经验。美国曾经在联邦老人医疗保险中，对一些没有替代的、经过选择的，而价格相对又比较高的药物或其剂型与药厂进行过价格谈判。但结果发现，价格谈判的作用并不大，一是药厂可以提高定价，二是对整个医疗保险基金的影响很小，并不能节约多少资金。
开展风险分担的合同需要一定的运行成本。英国国家卫生服务体系曾开展过风险分担合同和以销售量为基础的定价政策。由英国地方全科医生领导的组织机构（GP-led commissioning），与药厂之间签订肿瘤药物基金风险分担的合同。意大利也曾对高值的肿瘤治疗药物开展过风险分担合同。
以绩效为基础的定价谈判
第二种创新药品的定价谈判是以绩效为基础 (performance-based schemes)，它是一种有条件的补偿，根据临床治疗的结果在政府与药厂之间分担药品费用。如果达不到理想的治疗效果，为了减少药品费用的支出，可以终止治疗，这样，药厂就要还款或对新药的价格打折(discount agreement)。反之，如果能保证达到理想的治疗效果，医疗保险支付方可以在治疗后付费。
这里，以“万珂”作为案例来说明以绩效为基础的定价政策。
万珂(Valcade，硼替佐米)是一种治疗多发性骨髓瘤的抗肿瘤药物，由Janssen-Cilag 药厂生产，每个治疗周期的费用为3000英镑，增加一个QALY的增量成本效果比值（ICER）为33,000~38,000英镑。2007年英国对这个药物与药厂签订风险分担协议，规定如果经过4个疗程后患者肿瘤体积没有缩小到原来的50%，或M蛋白没有减少25%以上，则停止使用，以前使用的药费由药厂承担。反之，如果肿瘤缩小了50%，英国国家卫生服务体系将再支付4个疗程的治疗费用。最后实施的结果是相当于总体药价降价38%（35%~40%)。
以绩效为基础的定价谈判需要具备以下几个条件：（1）用药的适应症要选择好；（2）医院要有病例的信息系统，能记录随访患者病情进展的资料；（3）药品上市后治疗的病例需要通过网站登记其使用情况；（4）要有Ⅲ期临床试验的疗效依据(风险阈值)；（5）需要有明确的临床转归的测定技术指标；（6）医院管理工作量会大大增加，医院对此要做好准备。（未完待续）
