福建省药品集中采购生产企业资质认定申请表
（填写表样）
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生产企
业名称
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××××制药有限公司（进口药品由进口该药品经营企业的报关企业申报）
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申
报
的
条
件
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药品生产许可 证 证 号
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×××××
（附件1）
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GMP认证证书号
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×××××
（附件2）
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分页标题 进 口 药 品GSP 认 证
证 书 号
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×××××
（附件3）
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进口药品注册
证号（医药产
品注册证号）
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×××××
（附件4）
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福建省外生产企业所在地省级药监部门提供的前五年内无生产假药的证明（省内企业由设区市局提供证明）
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有提供证明 （进口药品不
需提供此栏证明） （附件5）
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生产企业所在地省级药监部门提供 的 两
年内无严重违反药品监管有关规定的证明
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有提供证明 （附件6）
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福建省药监部门提供的在福建省内，两
年内无违法药品广告行为被药监 部 门
分页标题 强制执行行政措施两次以 上 的 证 明 |
有提供证明（有作广告
或无作广告的证明） （附件7）
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国产药品的国家局批准文号（文 件 ）
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有提供药品注册批件、补充申请批件、药品再注册受理单
（附件8）
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本企业诚信承诺书（指遵守闽政办[2009]140
号文、无严重违反药品监管有关规定 及 履
行合同、申报材料真实、不恶意投标等承诺）
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有提供承诺书
（附件9）
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其它补充材料（本申请表一式三份）：
（本栏：“补充材料”指申报企业有特色和典型方面的材料，
有则附上，无则不需填写）
（附件10）
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省
食
品
药
品
监
管
局
意
见
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分页标题 （本栏：“意见”由福建省食品药品监督管理局填写）
（公 章）
年 月 日
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