“在我看来，医改的重点及核心应是公立医院改革，然而公立医院改革又面临着诸多的困惑，比如说，目前最基本的社会急救医疗保障制度的建设就面临着一个现实：据统计，一边是每年公立医院急救方面的欠费超过100亿元，可是欠费发生后，往往需要医院自我消化；另一方面，全国医疗救助基金每年有近60亿元的结余。这说明什么？就好比消防队员去救火，要消防队员承担费用，这显然是一种扭曲的机制。”26日，在广州隆重举行的第五届中国医院院长年会的头一天，哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立率先抛出的急救无人买单的问题，引起与会嘉宾对医改的深层次思考。
记者在年会现场了解到，来自全国各地的两千多名医院院长齐聚广州，把话题的焦点落在医改及公立医院改革上。广东省卫生厅副厅长廖新波在接受记者采访时更是直言，医改这辆“马车”要跑得快，需要有一种合力推动，而目前的管理监督体制没有形成合力，“医改难就难在执行上。”
“深水区”困惑
对医改的3年实践，各界有一个基本共识：从顶层设计来说，总体是明晰的。
对此，刘远立分析说，中国3年来的医改成效显著，概括为：一是政府投入大大增加。二是保障覆盖明显扩大。比如在医院投入方面，不仅补供方，还大幅补偿给需方，尤其是新农合补贴调至200元，使得医疗保险在短时间内就基本达到了全民覆盖。3年内新增的参保人数相当于美国目前的总人口量，进而使医疗服务的需求得到极大释放，近几年新增门诊量就达一亿多。“不过，在繁荣的背后，需要冷静思考的是类似于急救医疗等基本的医疗保障尚未完善，医改离成功还有距离。”刘远立一语道破很多人的心声。
目前，由于我国急救医疗费用消化机制尚未建立，医院救助和收治患者产生的一切费用都是由医院自己消化的，在这个怪圈中，见死不救的现象时常见诸报端。
“要消防队员既救火又承担费用的逻辑显然是不合理的。从国外的经验来看，急救医疗主要包括突发重大疾病及伤害，大部分医院采取的做法是，政府给非营利性医院免税，而医院每年拨出一部分钱来做免费医疗急救。若医院支出部分超出了范围，可申请政府承担。可中国的基本保障不完善，医改何言成功。”刘远立分析说，与急救欠费高企相对的是，国家每年却有60亿元的医疗补助结余。要解决这个问题，除了提高医保覆盖面，建立健全全民医疗信用制度外，还要沟通好部门间的关系，形成组织合力。
当然，这仅仅只是中国医改面临的冰山一角。为了清晰地勾勒实施新医改3年来的图谱，从公立医院改革试点的镇江、芜湖，到颇具全局和窗口意味的北京，来自各方的官员、专家和企业代表就此进行了探讨。记者了解到，各地面临的环境多有不同，但是共性的困惑是，补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成，由此产生的“缺口”怎么弥补，是院长们最关注的话题。“而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，则是公立医院共同的尴尬。要解决这个难题，还得靠相关职能部门的协力推动。”中山大学附属第一医院院长王深明亦如是认为。
剑指虚高
记者留意到，面对如火如荼的新医改，社会反响激烈的药价虚高自然成为探讨的焦点。尤其是在沸沸扬扬的“天价医药费”事件发生的背景下，央视接连把这些已存在多年的问题放上台面，除催热了各界关注的眼球外，也传递出一种信号，其背后的内涵值得咀嚼。
对于药价虚高的理解，廖新波认为：“以药养医是长久以来的国策，是为解决政府投入不足而出的下策。目前，国家从基药零差率销售入手试图打破以药养医的局面，正是意识到了该制度的弊端。”而刘远立则表示：“医保不仅仅是收钱，简单地花钱，很重要的是利用支付的杠杆控制、引导和改变供方的行为。在这方面，医保精细化的管理目前还刚刚开始。”
事实上，我国用集中招标采购的模式来治理药价虚高，关键是必须对招标采购模式不断进行完善，改变不合理的环节。廖新波表示，药品政策及价格制定并非由卫生部门实施，但在补偿不足的情况下，作为价格建议主体的医生，在惯性思维下便希望药价越高越好。他认为，药品价格应该给产品链各个环节合理的利润空间，这样才能均衡各方的利益。
医院管理方面的专家庄一强则认为，扭曲的价值体制还在继续发挥作用，亟待探索中国医疗行业真正有效的激励和约束机制。“这里要消除一个误区，很多人认为医改矛盾突出是一个世界性的难题，但在西方高福利国家中，医疗投入占GDP的比例是10%~14%，美国高达16%，他们的医改苦恼是如何减少政府投入医院的总费用，尤其是在欧美债务危机暴发的情况下。中国医改投入仅占GDP的4%~5%，明显不足。”他告诉记者，解决上述问题关键在政府投入，如果各级政府像投资教育那样，无论贫穷与否，都按当地GDP的一定比重来投入，明晰中央、省市的投入比例，很多问题就好解决了。
对于这些问题，企业界人士也有自己的看法。一位生产企业负责人表示，国家对药品定价是通过最高零售价和招标采购来联合控制的，然集中招标采购后，药品实际议价权转移，然后按顺加作价的定价机制确定。“在以药养医的推动下，在现行的医药流通体系和医药供应链中，药品生产企业、流通企业、医院、医师、患者、医保机构，这些原本平等博弈的市场利益主体的话语权就会失去平衡，在此格局中，各种消除药价虚高的举措就显得苍白无力。”该负责人最后说。
