医改现正驶入深水区，医疗质量也日渐成为医改关注的焦点。
医疗质量，是医院生存和发展的生命线，也是医改深入的重要命题。纵观国外的医改进程，医改的发展重心已经从追求数量转向了追求质量，从关注医疗技术的创新转变为更重视医疗水平的提高。
在此过程中，国外是如何追求医疗价值，当中又获取了怎样的经验与教训？对此，本期嘉宾从医疗创新、医疗信息不对称等层面，共同探讨医疗质量提高这一热门话题。
[参与嘉宾]
饶克勤（中华医学会党委书记）
蔡江南（美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员）
赵平（中国医学科学院肿瘤医院院长）
孟庆跃（北京大学中国卫生发展研究中心主任）
Peter Thaddaeus Sawicki（德国科隆大学健康经济学及临床流行病学研究所高级讲师）
更重质量
在过去的十几年中，美国展开了一场“追求医疗价值运动”，努力从现有的以数量驱动的医疗卫生变成价值驱动的医疗卫生。除此之外，一些欧美发达国家也将医疗质量提高到更高的高度。这些转变过程带给我们怎样的启发？
蔡江南：产生这场运动主要有三大背景：第一，在上世纪90年代以后，由于美国“管理医疗”运动的失败，医疗费用控制的作用随之消失，这导致了2000年以后医疗费用快速增长。第二，美国达特茅斯医学院长期持续地利用美国医保的数据进行研究，发现在扣除各方面的可控因素之后，地区之间老人医保的差异非常大。第三，美国医学研究院在1999年发表了一项轰动全美的研究报告，该报告指出了美国存在的医疗安全与质量问题，进一步推动了全国性的质量改善运动。
值得一提的是，研究发现医疗费用和医疗质量的关系并不一定成正比，原因在于美国医疗当中存在着数量上的驱动，但这只是在费用上造成了巨额的差异，并没有在质量上有所改进。一些高医疗费用的地区，使用更多的住院医疗、透视检查等治疗方式，但“有效”的服务却使用不多。造成这些地区医疗费用高的原因，正正在于他们拥有更多的病床、医生、专家和检查设备。
孟庆跃：从2008年欧洲部分国家住院费用的相关数据来看，挪威人均住院费用高达1613美元；而费用较低的波兰，人均费用为391美元。
可以看到，购买力平衡以后，在欧洲部分国家，人均医院治疗支出的差异也是非常大的。然而，并没有数据说明挪威的医疗质量就一定比波兰的好。事实上，医疗费用的支出并不一定能转化成提高人均寿命、降低死亡率的有效治疗手段。
此外，欧洲国家的改革不像其他国家，从他们的价值观到改革力度都比较温和，并且更加关注质量。
Sawicki：我们目前遇到了一个世界范围内都存在的共性问题：医疗服务变得越来越贵，但并不是非常有效；同时，研究发现，费用的增长和质量的提高不一定相符。
因此，我们必须了解以患者为本的获益和与以前价格的关系，应该意识到：如果治疗存在额外的获益，那么额外的费用与额外的获益应该是相符的。
以我们所开展的胰岛素类似物研究为例。胰岛素类似物的价格比胰岛素高60%，那么我们提出一个问题：它的效果是不是也增加了60%？
我们在1型和2型糖尿病患者中对胰岛素类似物和胰岛素进行研究比较：通过系统检索文献，对所有对照研究进行分析，研究患者的预后结果。结果发现，在死亡率、大血管并发症和微血管并发症3个方面，并没有相关的研究数据能够证明胰岛素类似物更好；而在血糖控制、低血糖风险、生活质量等方面，胰岛素类似物也没有更好的治疗效果，因此，我们得出的结论是该药的高价格是缺乏合理性的。
赵平：按照现在的思路，我国确实解决了医疗保障的广覆盖问题：过去看不起病的人看病了，2010年和2005年相比，就诊人数增加了98.8%，而且还在继续上升。但是新的问题又摆在我们面前：整个中国13亿人口如果实现了医疗的广覆盖，前提基础将是低水平，可是低水平是没有人能够接受的，医生、医院、患者都不接受。
在这种情况下，医疗质量成为待解难题。与此同时，目前国内医院的浪费和低效率的情况也必须引起重视与思考。
创新≠进步
无论是政府还是医疗机构本身，都一直鼓励和追求医疗技术与药物水平的创新。然而，创新就一定能带来医疗质量的提高吗？两者究竟是一种怎样的关系？对此，国外医改的经验教训又给予我们怎样的启示？
Sawicki：现在人们常常将“创新”与“进步”相混淆，其实，创新并不一定意味着进步。
在医疗实践中，我们应该常常问自己3个问题：第一，是真的获益了吗？第二，是否改善了死亡率、获病率和生存质量？第三，在实践中是否有效？在临床试验中证明有效的手段，在实际的医院运用中是否真的有效，患者是不是真的需要它？
然而，最后这个问题在现实生活中经常被忽略。也就是说，医生的想法和患者的想法是有很大的差别，这就意味着患者对医生的治疗手段需要充分的知情。
健全信息结构
资源永远是有限的，老百姓对医疗服务的需求永远是无限的。然而，由于专业性和技术性等特点, 目前广泛存在着医疗信息不对称等问题，困扰着医疗服务的发展。
因此，健全信息结构、解决信息不对称，对合理分配与有效利用医疗卫生资源、提高医疗质量具有很强的现实意义。
饶克勤：医疗卫生行业是市场失灵的，这是医患之间信息不对称所造成的。换句话说，就是医生、医院决定了患者的消费。由于医患之间存在信息不对称，引发了后面包括医患关系等一系列的问题，这就是医疗卫生服务、医患之间关系的特殊性。
在这个时候，政府需要举办公立医院，克服低收入人群、弱势人群医疗服务存在的问题，弥补医患之间信息不对称所造成的市场失灵。
Sawicki：患者不知情的情况是经常发生的，这是在世界范围内普遍存在的现象。我们在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、英国和德国等6个国家，对慢性疾病患者的知情情况进行随机抽样调查，发现有70%～77%的患者都没有对其疾病情况进行充分的知情，患者经常抱怨他们并没有得到自己想知道的信息。因此，我们需要建立起以患者为导向的全面的信息结构。
