日前,国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,公立医院改革被列为重要的改革内容,破除“以药补医”机制和推进医药分开被视作关键环节。已经运行十余年的公立医院药品集中采购该何去何从?我们认真研读“十二五”医改规划后吃惊地发现,规划共有七条内容,公立医院药品集中采购仅在第六条、谈及价格时被提及,实施十余年、饱受争议的公立医院药品集中采购真要“淡出”吗?
实施药品集中采购的政策目标主要是为降低医药费用的过快增长,缓解“看病贵”难题,而支付方式改革是目前国际公认控制医药费用相对理想的方法。支付方式改革的基本逻辑是保险机构在对具体医疗收费项目无法有效控制的前提下,对病种、人头或医药总费用实行定额控制,并采用“总额封顶,结余自用”的激励原则,鼓励医疗机构主动节约成本。众所周知,药品集中采购是在按项目付费条件下运行的,是“按项目控费”思路的体现,而支付方式改革可以理解为“按总额控费”。
许多人或许有过汽车保险理赔的经历,我们都理解财险公司是要控制修车成本的,也不难发现财险公司将“定损”作为控费的关键环节,定损员往往要现场取证、拍大量照片,甚至还要做事故模拟,财险公司似乎不关心汽车修理厂的采购环节,更没有听说对定点汽车修理厂实施配件集中采购。财险公司的控费与医疗的控费是有相似之处的,医生的处方环节相当于定损,而过去10余年我们过分依仗药品集中采购,而对处方环节的控制却忽视了,相当于财险公司对定损环节失控,却强制集中了汽车修理厂的采购环节,这样的控费措施显然是不会理想的。我们欣慰地发现中央已经将支付方式改革列为医改的重点,按病种付费、按人头付费和总额预付是直接或间接地对处方环节实施控制。应当可以确认,从控费角度看在支付方式改革后政府主导药品集中采购不那么重要了,甚至可以不需要了。
也许有人认为政府既可以管好定损,又可以管好配件采购,持这种观点的人或许忽视了任何管理都是有成本的,尤其是支付方式改革的管理成本还不低。一方面政府要成立专职的药品采购办,近年来有些省市的药品采购办人员还在不断扩编。另一方面各地省政府还要建设和维护药品采购信息平台。而在一个省市,不同部门负责建设的与药品流通相关的信息系统就三个。政府真的没有必要花如此高的代价既管好定损又管好采购。
实施药品集中采购的政策的另一目标是规范药品流通秩序。确定这一政策目标的背景是药品流通秩序比较混乱,回扣、贿赂等问题比较突出,我们分析发现造成这一现象的原因主要不是因为医药行业市场集中度低、主要不是因为公立医院处于垄断地位,日用百货生产行业也同样集中度不高,大型连锁超市也同样处于垄断地位,但百货业的问题并不比医药流通行业突出。造成医药流通行业秩序混乱的主要原因一是信息不对称,医生既是服务的提供者又是服务水平的决定者。二是医院的治理尚不完善,医院尚不是具备完全民事行为能力的法人。我们同样欣慰地发现,“十二五”医改规划主张推行的支付方式改革可以有效缓解信息不对称问题,“十二五”医改规划业已将建立现代医院管理制度和医院法人治理结构作为公立医院改革的目标。
我们认为实行支付方式改革和建立现代医院管理制度是取消政府主导药品集中采购的两个必要条件,我们既不主张在上述条件具备时继续沿用现行政府主导药品集中采购,也反对在条件不具备时草率废止药品集中采购以及药品顺加作价政策,药品集中采购和顺加作价等政策尽管有许多弊端,但有其复杂的形成背景,在替代措施不成熟前贸然否定是危险的。我们对“十二五”期间公立医院药品采购政策的建议是:在支付方式改革和现代医院管理制度条件下,多数医药产品由医院自主采购、在国家限价内自由加成,鼓励形成市场化的集中采购。国家只针对少量大宗药品、市场份额较高药品或对进口依赖大药品实施集中采购,甚至全球采购。
