县级公立医院综合改革试点如何扩至1000个县？城市公立医院综合改革试点如何扩大？
日前，国家卫生计生委体制改革司副司长刘殿奎、卫生发展研究中心研究员应亚珍做客人民网强国论坛，在演播厅就此话题展开探讨。
——编者
两会声音回放
县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。扩大城市公立医院综合改革试点。破除以药补医，理顺医药价格，创新社会资本办医机制。
——摘自《政府工作报告》
一问 扩大到千县有无时间表
记者：县级公立医院改革的目标是使县域内的就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。从现在已经试点的311个县级公立医院来看，试点效果怎么样？有没有达到既定的目标？
卫生发展研究中心研究员应亚珍：总体来看，311个试点县取得了阶段性的成效，已经有299个县完全实施了药品零加成。
可以从一个数据上来看，药占比，也就是药品收入占整个医药收入的比例，从原来的43%左右，已经下降到38%。可以判断出，老百姓药品费用负担明显下降。
县域范围内医疗服务能力有所提升，浙江、江苏、湖北新农合统计数据显示，85%的病人留在了县域范围内。其余地区的数据显示，到县域范围外去就医的病人人数也有所下降。
记者：2014年《政府工作报告》提出，县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县。确定试点县的标准是什么？确定试点之后改革工作将如何开展？有没有一个时间表？
国家卫生计生委体制改革司副司长刘殿奎：确定试点县主要遵循三方面原则：一是要有比较好的改革基础，推进医改的领导体制和工作机制要比较完善。第二就是有一定的代表性，县域经济社会的基本情况、医疗卫生事业的发展状况，在它本区内、省区内有一定的代表性。第三，推进县级公立医院综合改革试点方向要正确，要紧紧围绕着国家确定的改革方向和原则。
改革计划分三步走。第一步先在311个县开展试点。第二步，就是今年再扩大试点范围，700个县。2012年和2014年加起来有1000多个县，占到全国1992个县的50%以上。计划到2015年全面铺开。
二问 县医院如何留住好医生
记者：县级公立医院改革的一个关键的突破口就是破除以药补医机制，破除以药补医之后，该以什么来补医？
应亚珍：目前价格体系当中，在医疗服务项目里，医疗服务价值明显偏低，劳务价值价格的调整，是下一步必须解决的一个问题。
从途径来说，适度调高劳务技术类服务项目的价格。同时改革医保的支付方式，只要医保支付标准科学合理，是可能弥补医院产生的各种运行费用的。
记者：如何才能解决人才瓶颈的问题，让更多的好医生能够到县医院去执业？
应亚珍：县医院的人力资源是很匮乏的。
为什么短缺得这么严重，而且有越来越严重的趋势？从需求方面，就是老百姓的需求越来越高；从供给方面，就要问：这个行业还能不能吸引更多的优秀人才？
要增强行业吸引力，这个行业应该在社会上得到应有的地位，社会各方有认同感。除了社会地位之外，还有经济地位，医生培养周期很长，培养成本很高，报酬、收入待遇能不能达到相应的水平，这是应该关注的。
另外，就现有的医务人员，要充分调动他们的积极性。调动手段除了经济手段，可能还要有多种的手段，让他感觉到付出更多的劳动是值得的。从改革的设计、导向里，都需要考虑到。
记者：怎么样才能建立一种合理的分级诊疗制度？
应亚珍：各级机构要按照功能定位提供服务，实行双向转诊。有些地方也在探索县、乡、村之间的医疗联合体。
另外，提高基层医疗卫生机构服务能力，包括公共卫生服务能力，保证给老百姓提供有质量的安全的服务。调动基层机构和医务人员积极性，让他们愿意提供充足的服务。
三问 城市医院改革如何推进
记者：今年《政府工作报告》提出，要扩大城市公立医院综合改革试点。目前，城市公立医院改革的进展怎么样？
刘殿奎：2010年，原卫生部等5个部门印发《关于公立医院综合改革试点的意见》，在全国确定了16个国家联系试点城市。
到2011年，北京市也加入了试点城市行列，公立医院改革在17个城市试点，包括16个省份，其中有两个是直辖市（北京和上海），有两个计划单列市（深圳和厦门），还有两个省会城市（昆明和西宁），还有11个地级市。
除了国家试点城市之外，各地方也先后确定了37个省级试点地区。
4年以来，17个国家联系试点城市中有6个城市在市级所有的医院都取消了药品加成，其余城市选择部分医院试点，或者对基本药物取消了加成。从试点情况看，药品加成看起来在城市公立医院取消也应该是没有问题的。
在扩大城市公立医院改革试点方面，今年正在遴选第二批试点城市、国家联系城市，争取今年铺开。原则上就是全国所有省市都要有试点城市。
记者：在深化医改方面，城市公立医院的改革被称为重中之重、难中之难，到底它难在哪里呢？
应亚珍：基本困难有以下方面：
第一，改革的参与方、主导方能不能对改革形成共识；
第二，在改革当中怎么样落实。怎么样落实政府在公立医院当中的责任，还有改革的公益性方向如何保证，以及怎样解决医疗服务、医药和医疗保障三医联动问题、怎么样形成合力推进改革。
记者：县级公立医院改革和城市公立医院改革的目标有什么不同？
刘殿奎：县级公立医院改革是为城市公立医院改革积累经验，探路子，县级公立医院改革和城市公立医院改革的目标是一致的。从总体上来讲，公立医院改革的主要目的是为了解决或者缓解群众看病难、看病贵问题。