我国新医改推行以来，由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度，对普惠民生贡献很大。然而，以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。半月谈记者调查发现，挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵蚀医保资金。
医保骗保已形成黑色产业链
今年年初，湖北省通城县只有初中文化的村民熊某，走上了湖南岳阳县法院被告席。检察机关指控，熊某伪造在上海长海医院、东方肝胆外科医院住院资料，在多地骗取农村合作医疗补偿共计14次，涉案金额高达92万元。
半月谈记者从一些地方检察机关了解到，新农合是近年诈骗刑事犯罪高发区。其中，既有人报假账，也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金，或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金；有新农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金；还有定点医疗机构编造假病历、假处方，将低价药品换成高价药品，或延长住院时间套取资金。
在城市，城镇居民医保和职工医保面临的“道德风险”也日益凸显。2013年，湖南长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。一位多次在该医院住院的老人胡某向记者透露，住院期间自己很少去医院，但是每天都有“吃药打针、检查治疗项目”的清单，单次住院费用在几千元不等。
医保卡变相套现，则是城市医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。记者在多地调查发现，医保卡变身购物卡已成为公开的秘密。牙膏毛巾护肤品、桂圆墨鱼橄榄油、烟酒茶叶巧克力等大小商品均可在药店刷医保卡购买，部分商品刷医保卡还可享受9折优惠。
一些医保定点药店纷纷开设“非药品区”，诱使个别参保者将医保个人账户用于其他用途。当患病时个人账户无钱可支付，这些参保者就会想办法住院，动用统筹基金，从而对整体的医保基金带来风险。
挂床骗保屡罚屡犯，监管犹如“挠痒痒”
医院被查出“挂床住院”会有什么后果？一位业内人士告诉半月谈记者：别怕，天塌不下来。比如，一家存在此类严重违规行为的医院，被当地卫生部门给予的处罚是“停止医保服务资格1个月并处以相应罚金”。
一些基层医保局工作人员介绍，职工医保监管缺乏法律政策依据，主要依据医疗服务协议，导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议。由于违规成本低，导致很多医院屡罚屡犯。
一位中部省份医保局工作人员坦言：“病人住院需要达到住院指征，而具体认定权在医生手里。我们只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查这些专业性强的事情，我们无法评判，也管不了。”
“很多参合农民到外地打工，就医后需要回参合地报销，而异地就诊报销的监管存在漏洞，各地的医保部门没有实现联网。”一个劳动力输出大市的卫生部门负责人说，“审核人员一般只能根据医疗从业经验，从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加上一般县级农合办审核人员有限，如果外地医疗机构人员与不法分子合谋，利用虚假材料异地骗保，稽查难度更大。”
而从“住院套现”等行为看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合。有专家指出，只要参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。
医疗资源稀缺性，也是监管部门“下不了手”的一个重要原因。有监管机构人士向记者解释：“很多区县只有一两家稍微像样的医院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪儿看病？如今的处罚，都是‘割韭菜’，谁也不敢下决心来个连根刨。”
保住“救命钱”必须四措并举
一方面，很多地方因为“缴得少花得多”，医保基金亏空非常严重；另一方面，不少地方账面上的所谓“结余”，是建立在对医疗机构大量负债的基础上。专家建议，当前迫切需要从制度设计和监管队伍建设方面狠下工夫，管好、用好“救命钱”。
一是加强医疗保障体系信息网络建设。上海交通大学公共卫生学院执行院长马进认为，我国医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复参保、重复报销的案例屡见不鲜。他建议，应当建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。
二是健全分级诊疗体系。湖南邵阳市卫生局副局长田清良认为，在基层，转诊制度没有得到严格执行，农村有些人得了感冒等一般疾病都往省里的医院跑，使有限的医保资金流向大医院，不仅浪费医保资金，还加大了监管难度。
田清良建议，要建立合理的分级诊疗体系，推进“首诊在基层”政策的落实，实现各级医疗机构的出院即报制度，规定参合病人在各级医疗机构就医的补偿方案和报销比例，用市场手段保证新农合和医保资金合理分配。对给医保带来沉重压力的老年重症、慢性病，需探索将商业保险与医疗保险结合的办法，来解决高费用病种病人就医问题。
三是改变医保监管“外行监督内行”的问题。应让真正懂医疗机构服务的人来进行监管，不仅对医院的住院人数、住院率、次均住院费进行检查，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。
有专家认为，城镇居民基本医疗保险与新农合分别由人社部门、卫生部门管理，体制不顺畅，信息资源不能共享，重复参保、重复补助、重复建设、转移接续不顺畅等问题比较突出。应加快新农合、职工医保、居民医保的衔接与整合，才能适应新型城镇化的要求。
四是强化监控手段。专家建议，建立严格透明的财务、审计制度，针对医保准入、稽核的薄弱环节，及时堵上漏洞并进一步加强监察，如统一发票制作样式等，并加大对相关责任人的追责力度。
