公立医院的药品采购政策一直是社会和行业关注的热门话题。2月底国务院《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》出台后，药品招标采购新政的各项细节引起了各方关注。近日，在健康报社组织的一场由医院、企业、行业协会、卫生行政部门等参加的公立医院药品集中采购座谈会上，各方代表就共同关心的问题进行了热烈讨论。
■30天回款如何做到
“医院院长有时候真难做。”座谈会上，江苏省淮安市第一人民医院院长孙晓阳忍不住吐苦水，“新出台的文件虽然是个好政策，但可能会在落实时遇到问题。”
《指导意见》明确要求，医院将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。“我们30天回款没有问题，但是如果医保不能按时支付怎么办？”孙晓阳说，通常情况下，医院需要垫付医保费用，如果医保结算不及时或者有拖欠，医院整体运转就要受到影响，“就像发动机一样，没油就不能转了”。
山东省卫生计生委一位负责人表示，从她对山东多家医院调研的情况来看，院长们普遍担心钱的问题，“应出台相关配套政策为《指导意见》的落地提供支持，包括医保部门及时拨付医保费用。”
作为行业协会代表，中国医药创新促进会会长宋瑞霖理解医院的难处。“结款问题一直是个老大难，现在许多医院给企业回款的时间都是6个月，有的甚至拖1年，但是要让企业直接和医院谈这事，也很难。”他说，必须要有医保的参与、配合，只有在医保及时结算的前提下，30天回款才有保证。
国家卫生计生委药政司相关部门负责人解释说，《指导意见》专门谈到了这个问题，要求医保经办机构、商业保险机构按规定和医疗机构及时、足额结算医疗费。“三医联动，涉及发改、财政、人社等部门，大家各负其责，才能解决三角债的问题。”他说。
也有专家建议，能不能参考一些省份在基本药物集中支付时，由政府出面设置周转金的办法，给公立医院回款也设立周转金。
■辅助用药怎样严控
医院院长和药剂科主任关注的另一个问题，是对于医务人员药品使用的监管。《指导意见》要求，切实减少不合理用药，建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。
江苏省药品集中采购中心副主任尹明芳说，辅助用药过多过滥的问题非常明显。江苏省2014年用药量数据统计显示，在用量大的前200个品种中，有20%的药品是辅助用药。
不过，在会上，辅助用药的一些基本概念引起了讨论。北京一家三甲医院的药剂科主任表示，界定辅助用药不能只是简单套用国际指南，应该结合实际情况，明确衡量指标，建立临床用药的综合评价体系。
“能不能由卫生行政部门出面，把辅助用药目录制定出来，明确辅助用药的范围，最好具体到品种。”会上，有药品招标部门的负责人建议，制定目录后，在招标的时候可以对目录内的药品严格控制，设置相对较少的竞价组，以增强竞争、降低药价，或者采用省级联合采购的办法压低药价。
也有医院院长建议，参照抗菌药物专项整治的办法，对辅助用药实行分级管理。“比如，有一些辅助用药必须由副高级职称以上的临床医师开具，讨论审批后才能使用。”他说。
■国际认证还可扩展
《指导意见》提到，要进一步完善双信封评价办法，特别是在经济技术标书环节，把在欧盟、美国、日本等发达国家（地区）上市销售情况作为重要指标。这实际上是在招标过程中引入了国际认证，引起了企业和行业协会的关注。
“对于那些优质仿制药，单列出达到国际认证这一条，这让优秀国内生产企业心里的一块石头落了地。”宋瑞霖建议，在《指导意见》里，国际认证参考只写了欧盟、美国、日本，可以将加入了ICH体系（由美国、日本和欧盟政府药品注册部门和制药行业在1990年发起的药品注册协调机制）国家的认证作为参考，逐步规范相关指标。
“当然也不能一下子放宽，否则也会有问题。比如欧盟认证，千万不要变成欧盟国家认证，欧盟25国里某一国通过的认可，不等于欧盟认证。”宋瑞霖说。
齐鲁制药代表吴刚也建议，除了欧盟、美国、日本外，类似澳大利亚这样作为PIC/S（国际药品认证合作组织）主要成员，实行最严格监控标准的国家认证也可以考虑纳入参考指标范畴。“应该给企业创造更公平的环境，鼓励国内企业更全面地实施‘走出去’战略。”
■政策落实要靠多部门联动
“要把药品集中采购放在公立医院改革当中进行考虑。”药政司一位负责人表示，《指导意见》要落实，单靠卫生一家做不了，必须三医联动，“一旦走进深水区，需要多兵种、陆海空联合作战，才能收到改革的综合成效”。
从另一角度看，药品招标改革也会对公立医院改革产生影响。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏表示，随着公立医院改革深入推进，加强药品集中采购，遏制医院用药价格虚高问题摆上政策议程，把在基本药物集中采购中取得的成功经验向公立医院延伸，对于破除以药补医机制、实施三医联动改革，具有重要的推动作用。在公立医院改革试点地区，建立起完善的补偿机制和绩效考核制度，尤其切断以药补医机制之后，提高公立医院对药品采购的参与程度，加强集中采购机构的管理和服务水平，有助于发挥医院用药主体的作用，促进形成合理价格。
“从今后发展来讲，药品集中采购要和公立医院内部运行机制结合起来。”药政司相关负责人说，《指导意见》集中在讲怎么“买药”，随着今年各地公立医院启动新一轮集中采购，相关的配套改革也会尽快跟上。
