尽管城镇职工医保基金收支实现平衡并有结余，但从变化的趋势看，未来基金形势不容乐观。人力资源和社会保障部近日公布的统计数据显示，四年来城镇基本医疗保险基金收支增幅已经从基本持平转为明显的“收不抵支”。
专家认为，造成这种状况的一个重要原因是基金支出增长过快，这既与人口老龄化和职工医保待遇提高有关，也与医疗费用不合理增长有关。建议要在稳定职工医保待遇水平的同时，建立有效的机制，控制医疗费用不合理增长，杜绝医疗保障资源的浪费。
失衡医保收支增幅“支大于收”
在医疗开支增加和老龄化步伐加快的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力。
近日公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元)，个人账户积累3913亿元。
事实上，基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。
收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性，对此《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
而有关国家医保资金“穿底”的风险，已成舆论热点。人社部社会保障研究所所长金维刚此前曾介绍说，从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负，而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。
“随着近年来基本医疗保障项目不断增加和报销比例逐步提高，基金压力的确越来越大。”某省人社厅副厅长曾表示，该省城乡居民医保基金2013年超支14亿，全面实行大病保险后，预期将超支22亿元。且下一步县级公立医院取消药品加成后，通过调整医疗服务收费价格进行补偿，鉴于各地费用测算和调整办法的不确定性，对医保基金的支出还将产生进一步影响。
一位专家表示，医保以收定支，城镇职工缴费满足年限后，退休后无需再缴费即可享受医保待遇。这要求职工医保基金必须要有适当的结余，合理的结余月数为6到9个月。目前，我国60岁以上人口已达2亿。2052年，老龄化峰值到来，60岁以上人口将达4.87亿，未来支付压力更大。
风险医保蓄水池或现“枯水期”
医保支出的压力，源于保障水平提高后的医疗费用暴涨以及增收压力难以纾解的叠加。老龄结构的问题，经济环境的倒逼，体制改革的成本，都可能让医保蓄水池出现“枯水期”的情况。
“支出增加的原因，首先是基金承担比重的提高。”浙江大学公共管理学院教授何文炯表示，职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定。近年来，医保目录各地不同程度地有所扩展，定点医院和定点药店也有所增加，在一定程度上增加了医保基金的支出。与此同时，报销规则的改变，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接地提高了职工医保的保障待遇。门诊常见病、多发病被纳入职工医保的保障范围，而且门诊费用报销比率逐步提高，这项政策也明显提高了职工医保的保障待遇水平。
这从来自人社部的数据即可见一斑：从2007年到2011年，次均住院费用医保基金支付增长了1823元，而次均费用则增长了2320元，这意味着医保基金支付的增长幅度，赶不上住院费用的增长幅度。
不仅如此，人口老龄化带来医疗开支快速增加，年轻人口呈现下降趋势，劳动力不足，医保基金缴纳者变少，都会导致整个资金池输入明显下降支出大幅增加。而医保资金合理运用机制尚缺乏，过度治疗或不合理治疗则会加剧医保资金浪费。
在基本医疗保险参保人群中，享受待遇人群相对增多而缴费人群相对减少的现象，被称为“系统老龄化”现象。“就职工医保而言，影响参保人群年龄结构的主要因素有两个：一是全社会的人口结构变化，二是退休年龄。”何文炯表示，根据此前对10个城市的调查分析，男性提前退休者的平均退休年龄不足55岁，女性提前退休者的平均年龄不足46岁。这说明我国提前退休的现象很严重，这给职工医保基金带来很大的隐患。
同时，我国城镇职工医保实行“单基数缴费”(即在职人员缴费而退休人员不缴费)，这使得我国城镇职工医保不是完全的现收现付制，而是存在部分权益积累。随着退休人口数量的快速增长，其累积权益支取要以非常高的速度增加。另据统计，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。
而作为一个保险项目，筹资的压力将会持续存在。何文炯表示，未来一个时期，一般预计经济增幅会降低，因而职工医保的筹资难度会增加，至少不会比过去更容易：“如果保持待遇不变，暂不考虑其他因素的变化，就必须维持当前的筹资水平。倘若经济增幅下行，用人单位缴费发生困难，则必然会影响职工医保的筹资。因此，需要以更加务实和审慎的态度考虑未来职工医保待遇的增长问题。”
社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看职工医保基金潜伏着严重的支付危机，尽管前几年基金结余较多，但近年来累计结余量逐步下降。在制度要件不变的假定下，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。
方案医疗控费提上日程
专家认为，未来解决基金支付压力不应主要依靠财政投入，而应有实质性的体制机制转换，尤其是在公立医院改革方面有实实在在的进展。
《经济参考报》记者了解到，近年来，医药价格结构调整不断推进，其基本特征是降低药品价格、提高医疗服务价格，这是改善医院医疗服务成本结构的措施之一。不过有专家认为，这种医药价格结构调整，并没有减少职工医保基金的支出，也没有减轻参保患者的费用负担，只是增加了医疗机构的收入。随着公立医院改革的深化，建议职工医保建立与公立医院和所有医疗机构的新型关系，即团购医疗机构的服务，通过科学合理的合同，形成有效的契约关系和互惠互利的合作关系。
人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚表示，医改的“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。对于未来医疗保险制度改革的基本思路和措施，应该加快付费方式的深化改革，引入谈判机制。
金维刚认为，应通过推进医保制度改革，并强化“三医”联动，充分发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用。重点改进和完善医保支付方式，积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，缩短临床必须的创新药纳入医保支付的评审周期，适应分级诊疗的发展需要。
同时，促进医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业之间构建相互合作的伙伴关系，建立医保与医疗机构、药品提供方的协商谈判机制、监督制约机制。这是“三医”联动的关键环节，也是推进医保付费方式改革和完善药品价格机制的关键。
在此基础上，应增强对重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高医保资金使用效率，应进一步完善医保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病倾斜，切实减轻患者特别是重特大疾病患者的经济负担。
