尽管医院对用药结构调整有强烈诉求，但对用药目录的清理仍显谨慎，如无强大外力推进，医院很难主动清理。
近日，有消息称北京市医管局向医疗机构下发通知，将部分药品确定为“辅助用药”，要求医疗机构在使用中注意用量，共涉及21个注射剂通用名产品。据悉，这些品种多数临床使用量较大。
尽管辅助用药管理已强调多年，但北京是首个以明确的行政措施进行规范管理的省市，作为医改重点试点，此一做法会否被广泛借鉴？
有关医院采购负责人和行业专家在接受本报采访时认为，随着新医改的深入推进，两个总量控制和总额预付、药占比和医保支付方式改革等政策的实施，全国各大医院尽管未必会如北京市这样出台明文规定，但近期多多少少开始了新一轮用药目录的整治行动，辅助用药与非医保非基药的自费药，以及高价药可能成为首先被清理的对象。
辅助用药整治开始？
控制使用辅助用药提及多年，尤其是国务院《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》明确重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品等之后，各地在相关文件中均强调了辅助用药的管理问题。
比如重庆，要求在购销价的基础上，按照购药金额排名下调医保支付标准。有关分析认为，该政策的实施使得重庆必须加大用药结构调整，首当其冲就是用药金额大的辅助用药、不合理用药、高价药等。福建省医改办在解读福建医保控费政策时也强调，主要措施之一是加强医疗费用行政监管，包括对辅助用药、抗生素、抗肿瘤及新特药进行专项监管。
国药控股高级顾问干荣富分析认为，医院清理辅助用药的根本目的在于实现两个总量控制及逐渐降低药占比等指标。
“北京的做法不一定会引发广泛跟风。”广东某三甲医院药学部主任张先生向本报记者透露，由于辅助用药并没有国家层面的定义，且辅助用药的界定难以一概而论，比如北京清单中的注射用脑蛋白提取物，在神经内科可能是必需用药之一，但在其他科室就不一定。“辅助用药的相对性，使得各家医院对不同药物都有不同需求。比如肿瘤医院对提高免疫力的产品需求是必不可少的。”
上海某医院副院长陈先生则指出，医院内部对于医院本身所采购的辅助药物界定是相对容易的，因为针对自身的学科建设情况，哪些药品在哪些疾病和科室是一定需要的，医院管理者非常清楚，可以通过信息化手段，在医生处方或绩效考核中很容易实现管控。
院内用药目录大整治
更值得指出的是，本报记者在采访中了解到，清理辅助用药仅是医院整治用药目录的一部分，现阶段，各大医院为实现行政指标而调整用药结构，可能会对更多的产品造成直接冲击。
上述广东三甲医院药学部张先生告诉记者，目前广州市三甲医院估计的药占比在40%左右，要实现30%左右的目标，哪怕是今后执行零差率减少一部分药品的使用之后，仍有很大的难度。除辅助用药之外，更多如非医保非基药的自费药、高价药或存在国产药的进口品种，都可能成为清理对象。
“自费药受到医保控费的影响，且患者自行到药房购药并不会产生更大负担，因此可能成为首先被清理的目标。此外，非必需的辅助药物，比如中成药中的部分中药注射剂产品，也容易成为被清理的重要对象。”张先生如是指出。
干荣富则指出，上海已明确三甲医院按通用名药物计算，中成药不得超过300种，医院全部用药基本达到2500种左右。部分进口品种如奥沙利铂，国产品种由于价格远低于进口品种，医院可能会采购。而进口品种，在上海部分非肿瘤医院，患者就只能到周边药店购买。
采访中，专家表示，尽管医院对用药结构的调整有着强烈的诉求，但对用药目录的清理仍显谨慎，并且医院内部也存在很大压力，除非国家再出台如抗菌药物限用这样强制性的政策。在没有强大外力推进的情况下，医院很难主动清理产品。相对来说，由于广东实行药品电子交易平台模式，医院对非低价药物之外的药品都没有选择厂家的权利，部分药品在更换厂家之后，反而成为被清理出医院用药目录的良机。其他省份清理的难度则更大。
“正是基于医院用药结构和采购偏好的发展趋势，医院外药房的发展被很多大公司看好，包括大型连锁和医药商业企业。”干荣富指出，依照有关数据，目前辅助用药的增长受限已经逐渐显现。比如上半年心血管类中成药，同比增长只有1.8%，而整个用药增长在5%以上，中成药的萎缩相比整个市场的萎缩快速很多，这与医院用药管理有关。
记者留意到，平安证券选取了较有代表性的品种，发现不同品种的分化有所加剧。化药中，抗生素和免疫调节类辅助用药面临一定压力，高端仿制药仍然受益进口替代，保持强劲增速。中药注射剂多为辅助类用药，受医保控费冲击较大，部分地区在招标时对价格进行了限制，预计将持续承压。
