4月1日起，上海医保“封顶线”由7万元调整到28万元。如此大幅的调整是否意味着以赔付额度高标榜的商业重疾险生存空间变小?

中意人寿保险专家举例称，某投保人，今年30岁，有社保，于2009年1月在某保险公司投保了一款保障产品，保额为20万，年缴保险费6480 元。去年11月，该人士在医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38x34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(脑癌)”。该投保人为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。该保险公司根据合同约定，一次性赔付该投保人20万元重疾保险金。

可见，一旦发生重疾，医保能够提供的保障和当事人所面临的经济压力是不能匹配的。社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金，每人每月要缴纳多少社保医疗保费呢? 2010年上海社会平均工资3896元，即缴费基数为2338元，其中城镇职工所在单位每月缴12%(281元)，职工自己每月缴2%(47元)。可见社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：

1. 规定统筹基金中不予支付的用药或项目：

即自费药品或自费项目。上述案例中的该投保人三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，该投保人一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元;还有其他一些全自费药共花费数百元;医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800 多元，全自费共计31026元。

2. 起付线：

它规定了医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付，上海市在职人员住院治疗的起付线是1500元。该投保人三次住院需自付12767元。

3. 按比例分担：

即医保和个人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例在不同的费用项目中是不同的，如某些药物和医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的，由该投保人自费支付，合计6681元。

而相对于社保的报销制度，一些商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。该投保人投保这款“两全保险和附加重大疾病保险”，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。

上述案例中的投保人是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与该投保人是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。该投保人即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也会赔付。

另外，在该投保人住院期间，发生的误工费用及其他收入损失和在家休养期间产生的护理费用，医保是无法提供保障的。还要使用商业保险进行补充。况且，即使在保险期间未发生重疾，也可以在特定年龄分阶段领取保额100%。

由此可以看出，医保和商业保险在保障体系中各自发挥作用，在赔付过程中并不冲突，能够在享有医保的同时，最好是能及时恰当地补充商业保险。