核心提示：近年来医院不断巨资投入，而财政补偿杯水车薪，医院背负着高额贷款及利息，压力很大。

清明假期后，到镇江市第一人民医院(下简称“镇江一院”)看病的人发现，下午4点以后免挂号费。护士介绍，这是为了吸引病人而推出的惠民措施。

这招直指社区卫生服务中心挂号费减免的廉价优势——即使同属一个医疗集团，大医院和社区对病源的竞争也依然存在。

在财政补偿不足的现实下，大医院并不愿轻易流失一个病人。“病源就意味着收入。”镇江一院的医护人员表示。

全国公立医院改革启动一年多来，包括镇江在内的16个试点城市，都尚未在最关键的补偿机制上取得突破。与之相对应，医院仍然要从患者身上赚取检查费和药品费。镇江和全国的数据都显示，新医改以来医保基金支付的医疗费用一直在上涨。

新医改后医疗费用大幅上涨

镇江医保局的数据显示，自1994年镇江作为全国试点开始医疗保障制度改革之后，医疗费用年均增长率为11%。但2007年以后发生了变化，2008年以来，医保基金支付的医疗费用年均增长率为18.3%。而这一时间点，恰好和新医改差不多同步。

医保改革起步早、持续时间长，因此覆盖扩面、筹资水平提高等均不足以解释上述“拐点”的出现。一个有说服力的原因是：医疗需求大幅增长。统计显示，医改开始、特别是医疗集团组建后，社区服务量上升，2010年社区的门急诊量增长35%，占市区总量的53.8%。大医院的门急诊量也未见回落——4 月4日这天，镇江一院心内科的一位医生，看了约140个病人。

镇江市常住人口300万出头，这个相对封闭的医疗市场何以产生持续增长的需求?一方面，社区机构的软、硬件确实还跟不上，医疗服务的主力仍然在大医院;另一方面，“诱导需求是有一点的。”镇江一院院长朱夫坦白相告，近年来医院不断巨资投入，而财政补偿杯水车薪，医院背负着高额贷款及利息，压力很大。

“医疗机构的业务收入增幅更高于医保基金支付的增长率。”镇江市医保局局长陈新中说。

全国范围内看，医疗费用亦呈涨势。以人均门诊费用为例，2005年三级医院的数据为152.8元，2010年为201.8元;2005年二级医院的人均门诊费用为100.8元，2010年为124.5元。

患者与大医院的“合谋”

“如果不是医保强力控制，医疗费用的上涨恐怕更高。”镇江市府副秘书长、医改办主任、卫生局局长林枫说，医保支付机制的改革，是镇江医改的成功经验之一。

医改至今，镇江逐步确立了以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式结算办法，基金支付的一揽子指标包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等等。

为了引导病人下沉，镇江城镇职工医保规定，在社区就诊报销90%，在三级医院就诊只报销50%。即便如此，大医院依旧人满为患。

一院院长朱夫说，社区医疗机构不发达，上述医保制度仍然管不住病人往大医院跑。

他没有说出的是，大医院同样“需要”这些病人。“上面都有实时监控，自费的病人看少了、目录内药品开多了，都会扣医生的钱。”一位不愿具名的内科女护士说，“现在开医院看病就像做生意。”

“药价降几个点，不如药占比下降同样的点数。”林枫所言，直指公立医院的补偿机制，而这恰恰是公立医院改革的软肋。

寻求改革正道

林枫认为，公立医院改革的本质是医疗体制改革，管医院的部门应该通过理顺价格体系、建立合理补偿机制等办法，以优化资源配置。现阶段各地纷纷着眼于“管办分开”、完善治理结构等只是改善公立医院经营管理的手段，改革要见到实效，有待于体制机制优化配置医疗卫生资源。

得益于“公立医院改革试点城市”所默许的空间，镇江一院还在进行新的探索：与厦门大学附属厦门眼科中心进行股份制合作，按照国家“三甲”标准建设一家新的眼科医院。

据透露，镇江一院将输出技术骨干，在新医院中占股46%，厦门方面则以资金和管理控股54%，实现“公立”品牌优势与“民办”灵活体制的强强联合，新医院的分红还可以支持镇江一院的发展。

尽管镇江一院上述做法实为“公私合股”，有将公共资源用于私人赢利之嫌，法理上存在争议，但其在扭转医院收入结构和价格体系方面的设想，无疑代表了公立医院补偿机制改革的应然方向。“政府应建立合理的价格体系、有激励性的医保付费机制、对非营利医疗机构同样的财政补贴政策。”林枫说。

一向敢于直言的广东省卫生厅副厅长廖新波近日撰文指出，政府要明白办医院的原来用意，要在补偿公立医院后使得费用下降，而不是让医院“创造”更多的服务。