6月19日，李强(化名)医生忙碌了一上午。他工作的地方是安徽省合肥市庐阳区双岗街道小岗区卫生服务站。

这是个不大的诊所，四间门面，约160平米。但病人很多，记者和他不到5分钟的谈话被打断4次，随后的采访只得趁午饭的间隙进行。

仅李强一人，平均每天就要看30个病人。李强认为，“比医改之前相比，工作量加大了”。

小岗区卫生服务站取消了合肥市自2006年起实行13%的药品加成率，实行基本药物零差价，这给患者带来的最直接实惠就是药价比以前便宜。

双岗街道社区卫生服务中心的李鑫院长告诉时代周报，“我们现在进药由政府指定，都是同类药品中价格最低的那一家。”

李鑫对目前的药价表示满意，“现在都是零差价销售，价格肯定比外面便宜。”

安徽药品招标实行“双信封”制度，第一个信封就是质量。用李鑫的话说，只有质量合格，才能去比价格，所以质量绝对有保证。

药价便宜，是缘于安徽省自2009年度11月起逐步推行的“基层医疗卫生机构综合改革”，这一改革由安徽首创，因此也被称为“安徽模式”。

安徽官方消息称，在基层医疗机构推行基本药物制度，所有医院通过集中招标采购400余种基本药物，且全部按照采购价出售给患者。

医疗机构“以药养医”的机制也是改革目标，安徽确定“政府办的基层医疗机构是非营利的公益性事业单位，其举办和发展费用由政府负责，运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担”。

经过一年多实践，获得高层嘉许的“安徽模式”或将在全国推广。

国务院医改办公室主任孙志刚日前表示，未来2-3个月，将在全国集中推进基层医疗卫生机构的综合改革，初步建立起新的运行机制。

“安徽模式”的推广早有征兆。去年发布的关于基本药物集中采购的国务院办公厅2010年56号文，就是以安徽省试点经验为“蓝本”。

就在今年1月6日，卫生部部长陈竺在出席全国卫生工作会议时也明确提出，各地要借鉴安徽的经验，推进基本药物制度。

此后，又有多地医改方案中将基层综合改革写进文件，并借鉴安徽经验开始了相关改革。

价低者得

利用“双信封”制(经济技术标书和商务标书)来进行基本药物招标，被视为“安徽模式”最大的特点。

具体而言，“经济技术标书”主要对企业生产规模、配送能力、销售额以及GMP(GSP)认证、药品质量抽 验抽查情况、电子监管能力等指标进行评审，合格的企业再经过“商务标书”评审，最终由价格最低者中标。

但在实际操作中，几乎所有药品生产企业都能满足“经济技术标书”要求，最终只由“价格最低”因素决定。

其实，为压低药价，安徽省还推出了其他硬性原则，譬如“一厂一品一规”模式。

该模式规定，原则上一种基本药物的品规只中标一家药品生产企业，且该企业获得全省所有基层医疗卫生机构的市场份额。

来自安徽省卫生厅的数据表明，试行以来，安徽省基本药物集中采购平均降价47.22%，比医疗机构的实际采购价降低8%。

此举对药品降价成效显著，安徽省卫生厅的官员认为，中标价格明显低于之前各地招标的中标价格。

但平均降价率并非如同官方宣称的那么好，合肥市某区级医院主治医生蒋江批评平均降价率是表面文章。

蒋江举例说：“一种药降价100%，另一种降价0.02%，平均下来就是降价50%左右。但降价100%的药品，采购量明显大于降0.02%的药品采购量。”

降100%的药品，厂家不配送，医院也不愿意开。蒋江认为，平均降价率是表面文章，没什么意思。

安徽推行的“价低者得”、“以量换价”药品采购方式，在压低药价的同时，也带来不少隐患，引发业内诸多质疑。

出自浙江省医药行业协会和安徽省医药行业协会的联合调研报告显示，从安徽省中标的863个品规分析，单价1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

中标价低将带来严重质量隐患，调查认为诸多药品“价格虚低”，导致有些中标价已无法补偿原辅料及包装成本，甚至仅为正常成本的1/3。

以复方丹参片为例，60片/瓶的中标价仅为0.95元，由四川蜀中制药有限公司夺得。

而羚锐制药董事长熊维政此前透露，羚锐制药生产该规格复方丹参片的成本是每瓶3.59元。

中标企业的复方丹参片“是怎么生产出来的，是否能治病”?熊维政对此表示质疑。

其实蜀中制药有限公司在今年4月就因质量问题，被责令停产整顿。

蜀中停产，安徽基层医疗机构便面临复方丹参片无药可开的困境，只能“处方外配，让患者去药店买药”。

采购不足

“价低者得”还导致“劣币驱逐良币”现象凸显。上述联合调研报告还显示，在全国100强制药企业中，2009年销售收入占全国42%，但在安徽省仅249个品规中标，占中标品规总数的28.85%。

胜者多为中小企业，品牌药企则无奈出局，以浙江省为例，胡庆余堂、海正药业、中美华东等主流企业的品牌药几乎全军覆没。

最低价中标模式的要害，是扶小扶劣。调研报告认为，此举 “为生产假劣药品提供了生存空间” 。

而“量价结合”的美丽神话，也被证明并非圆满。安徽省曾承诺的采购总额高达388亿元，但实际采购额仅为4.45亿元。

浙江省医药行业协会的测算称，从去年9月截至今年4月1日，安徽全省实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14%。

从具体品种分析，有11个品规零采购，完成公布采购量10%以下的有352个品规，完成公布采购量10%以上、30%以下的共计216个品规，占全部采购品规的27%。

从不同价位的品规分析显示，1元以下的180个品规中有97%的品规没有完成采购参考量，在1元-10元的品规中，有87%的品规没有完成参考量，而在10元以上的品规，仅有62%的品规没有完成参考量。

浙江省医药行业协会的测算表明，高价药易沽，而低价药少人问津。

在香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强看来，“中标价低于成本价，大药企不愿造假，一些中小药企为抢占市场，豁出去，先中标再说”。

但中标后，“发现一直亏下去也不是办法，于是找各种借口不供货”。庄一强认为采购量不足，才是主要原因。

“确实会有厂家故意缺货。” 合肥市庐阳区双岗街道小岗区卫生服务站的医生李强称，“可能是怕亏本吧。”

尽管是基本药物制度的试点省份，但基本药物在安徽基层医疗卫生机构的使用量，也未见饱和。

调研还显示，安徽省基层医疗机构平均采购额为25万元，每家卫生院采购265个品规，仅占中标品规的30%;实际使用210个品规，占中标品规的24%。

事实上，绝大多数基层医疗机构为了满足患者的用药需求和增加收入，普遍采购和使用标外药品。

时代周报记者在调查中发现，不少基层卫生院还开办零售药店，或与零售药店建立联盟，通过处方外配，销售失标药品。

李强透露，“我们服务站进的药当中有10%是目录以外的药，目录内的药不加价，目录外的药加价13%卖。”

不可持续

在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，安徽基层医改就是在基层医疗卫生机构搞收支两条线。

但这样会削弱基层医疗卫生机构的积极性，顾昕警告称，这是比药品质量下降、供应量跟不上更大的问题。

其实安徽方面也意识到上述问题。安徽省卫生厅厅长高开焰在4月14日表示，要完善绩效考核拉开分配差距，充分调动主要技术骨干的积极性。

“调动积极性的方式是加强绩效考核，你没积极性干活，就得派人考核你”，顾昕批评安徽的做法是“滑天下之大稽”。

缺少积极性给安徽模式带来麻烦，“没积极性，就会春办秋黄，不可持续。”顾昕担心，“如果全国推广，那全国都没积极性了。”

上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法表示：“收支两条线的难点就是如何建立激励机制”。

张录法认为，如果采用医疗质量、投诉率、治愈率、病人满意率等指标，很多都是隐性指标，很难达到科学的程度。

顾昕建议让所有的公立医疗机构，药品零售价格采用省内中标价，医院就会自己组团，联合起来去跟药厂或经销商砍价。

至于医疗机构，可自主采购药品目录里的药品，可自主决定加价率。不能更换药品，也不能换品牌。

顾昕表示，医院谈到什么进货价，那是医院的事儿，谈得越低，医院赚的差价就越高。

患者只需关心药品的最后零售价，而零售价就等于中标价，就是等同于现在的零差率。

顾昕认为，这样既可让医院的所有药品价格普降15%左右，医院也有积极性，财政亦无需投入，穷地方和富地方都适用。