许多有糖尿病多年的患者就诊时对笔者说：“一天到晚全身好像有无数个蚂蚁在爬，那种感觉真不是滋味；有患者则讲，两条腿就像被针扎一样，经常疼得夜不能寐；还有的患者诉苦，进食一点东西胃就有堵塞感，每顿饭只能喝点稀粥；更奇怪的是，有些患者好像有了特异功能，沸水溅在手上，居然一点感觉也没有……”

上述种种异常表现，其实都是糖尿病神经病变惹的祸。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其临床表现形式多样，如果对此缺乏了解，很容易误诊为其他系统的疾病。据调查，病程较长的糖尿病患者中约有一半以上并发神经病变。本期共同关注糖尿病神经病变患者常见的临床特点。

神经病变如何发生　　

糖尿病神经病变的发病机制至今尚未完全阐明，传统观点认为与长期糖代谢紊乱、微血管病变和神经营养因子缺乏等因素有关。其中，高血糖是最基本的病因。高血糖不仅对神经细胞具有直接毒害作用，还会引起外周微血管病变，使神经细胞的营养供应发生障碍，使神经缺血、缺氧进而逐渐造成神经损害。近年来，学术界又提出了“氧化应激损伤学说”，该学说认为线粒体超氧化物过多是导致糖尿病周围神经病变的重要原因。

糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，包括中枢神经、周围神经、植物神经（也称“自主神经”）。不过，中枢神经病变相对少见，而周围神经、植物神经病变极为多见。由于受损的神经类型不同以及病变程度不同，因而临床表现多种多样。

一般情况下，患病时间越长，血糖控制越差，出现神经病变的可能性越大。但是个别患者，即使血糖控制尚可，也可能出现严重的外周神经病变。

周围神经病变：以感觉、运动神经受累为主

周围神经系统分为“感觉神经”和“运动神经”。“感觉神经”使机体能够感觉到内外环境的温度（冷、热）、疼痛、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力。“运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。

1.感觉神经病变

感觉神经是糖尿病患者中受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，患者早期可无明显症状，只是在做肌电图检查时发现异常（如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等）。随着病情的进展，患者逐渐出现：

①感觉异常：如肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等；

②感觉减退：似戴手套、袜套样感觉，严重者感觉丧失，对冷、热、痛的刺激毫无知觉。这种患者由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤，应格外注意自我防护；

③感觉过敏：对冷、热、触摸极为敏感；

④自发性疼痛：部分患者表现为自发性疼痛（静息痛），似刀割火燎，夜间疼痛尤甚，严重影响病人的生活质量。

上述症状主要发生在四肢，通常下肢症状更为明显。病变部位往往双侧对称，最初局限于手指或脚趾，以后逐渐向上发展，症状有昼轻夜重的特点。

2.运动神经病变

运动神经主要是支配肌肉收缩和舒张，引起肢体及面部运动的一组神经。当患者出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪。例如，面神经病变时可出现“周围性面瘫”，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。

植物神经病变：累及全身各脏器

植物神经分布在全身各内脏器官（心、肺、肝、肾、胃肠道、泌尿道等）、血管、皮肤及体内各种腺体等处。植物神经主管心跳、呼吸、维持正常血压、消化、排泌等生理功能，是维持基本生命活动的一组神经，又因其不受个体主观意志的控制，故又称之为“自主神经”。根据受累的植物神经的不同，患者临床表现多种多样，可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。

1.心血管异常

当支配心脏的植物神经病变后，患者会出现心血管异常，主要表现在对心率和血压的影响。例如：

①心跳加快、心率变异性下降：主要表现为静息心率增快（多在90~l00次/分以上）且相对固定，而运动时心率却不像正常人那样随之加快，由此造成机体供血不足，出现严重的心慌、气短、胸闷、头晕等症状，故应限制剧烈活动。此外，合并植物神经病变的糖尿病患者，无痛性心梗、心脏骤停及猝死的发生率也较高，患者常因得不到及时诊治而死亡。

②体位性（直立性）低血压：当支配血管的植物神经发生病变后，部分患者可发生严重的体位性低血压。此时患者会感到头晕、黑蒙，严重时会出现晕厥而跌倒。

2.胃肠功能紊乱

当支配胃肠的植物神经发生病变时，患者可出现胃蠕动减弱、排空延迟。患者主要表现为早饱、腹胀、嗳气，呃逆甚至呕吐。此外，肠功能紊乱还可引起顽固性便秘、腹泻，或者腹泻与便秘交替出现。

3.泌尿系统异常

当支配膀胱的植物神经发生病变时，会造成膀胱逼尿肌无力而引起排尿困难、尿不尽感、膀胱残余尿增加以及尿潴留。长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的逆行性感染会危害肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。

4.生殖系统

植物神经病变还会引起男性阳痿、逆行性射精等性功能障碍；女性患者则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡等。

5.皮肤出汗异常

当支配汗腺的植物神经发生病变后，部分患者可有皮肤出汗异常，常表现为下肢无汗而头、手、躯干大量出汗。也患者原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。基层医生在宣教时，应提醒糖尿病患者，若汗脚变成干脚，则应到医院检查是否发生了糖尿病植物神经病变，以便及时治疗。

6.无症状性低血糖

一般情况下，低血糖发生后，患者马上会出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感，但当植物神经受损后，患者在低血糖发作时通常没有上述预警信号，容易引起严重低血糖昏迷。若是发生在夜间，患者往往因抢救不及时而导致死亡。