随着人口老龄化与疾病谱的变化，慢性病正严重危害着人类的生命健康，并已成为全球范围内的重大公共卫生问题。而高血压、糖尿病等慢性病病人正是社区卫生服务的重点人群，对其的随访工作能有效控制或稳定慢性病患者的病情，从而大大减少慢性病并发症的发生，保障居民的身心健康。

与大医院相比，社区随访具有得天独厚的优势。首先，社区医师能够掌握辖区内每位患者的健康档案，并了解患者的既往病史，其上门随访比大医院方便得多；其次，社区卫生服务机构和居民在平时的就诊和开展的公共卫生项目中对彼此已有了解，沟通起来比较方便，更利于随访工作的开展。 

而除其自身的优势外，社区随访也极其重要。以对高血压患者的社区随访为例，相关调查显示：社区医疗干预具有非常重要的作用，它使许多患者对高血压病有了新的认识，执行医嘱的依从性有了明显提高，并改变了原来不良的生活习惯。

不过，受社区卫生服务机构发展不平衡以及其它各种因素的影响，社区随访还存在很多实际问题，如：许多患者对慢性病的危害性认识不足；部分患者认为无自觉症状就不需治疗；居民健康意识不强，没认识到健康才是最大的财富；因年老健忘等因素不能规则服药；家庭其他成员对慢性病患者关心不够；因社会诈骗现象较多，一些居民对医务人员存有戒备心理；因经济窘迫导致未服药或不规则服药；少数地方政府及村组干部对社区卫生工作认识不足、重视不够。

当然，这些问题的产生有其历史的必然性，也很难在短时间内全部解决，其有赖于政府对社区医疗支持力度的增强、媒体对其宣传力度的加大，但更多的还在于社区自身能力的强化及社区内所有成员的积极参与。

案例高血压的社区随访管理目的1、有效控制血压，减少或延缓并发症的发生，减少高血压及其并发症的发生，降低致残率、死亡率；

2、及时评估治疗效果，调整治疗方案，使血压稳定维持在目标水平以下；

3、及时监测血压、其他危险因素以及并存的相关疾病的变化，及时发现病情变化，并及时转院；

4、使不同情况的高血压患者得到合理、有效的治疗，同时减轻就医负担。

形式1、门诊随访管理：社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录；

2、社区个体随访管理：社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录；

3、社区群体随访管理：社区医务人员通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、社区义诊）开展群体随访。

内容１、血压动态变化情况：指导患者定期测量血压，鼓励并指导患者测量和记录血压，分析和评价近期血压控制情况；

２、健康行为改变情况：针对患者的不健康生活方式和危险因素，开展健康指导干预； 

３、药物治疗情况：了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者治疗依从性；

４、督促患者定期进行相关化验检查：根据管理要求督促患者定期进行相关检查，及时发现靶器官损害与并存疾病，及时转诊。

级别的确定与调整高血压患者随访要根据患者危险度分层情况，分别纳入不同管理级别，按各级别不同要求进行随访。

1、首次评估与确定管理级别：患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理；

2、年底评估与管理级别的调整：社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估，根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者应进行年度评估、汇总；

3、不定期评估调整管理级别：社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。