8月30日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部门联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）》（以下简称《意见》）正式发布。《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。这一文件的发布，使商业保险公司成为此次政策调整的最大受益者。

有业内人士认为，这是继鼓励和引导社会资本办医后，政府主导与市场机制相结合的模式再次出现在新医改的进程中。那么，目前我国商保服务是不是符合大病保险的需求？大病保险带给商保的只是“香甜的大蛋糕”吗？

补齐大病保障“短板”

大病保障的确是目前我国医疗保障的“短板”。国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出：“目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在‘一人得大病，全家陷困境’的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。”

在过去的30年，癌症、慢性病等重大非传染性疾病发病率逐年上升。根据世界卫生组织（WHO）统计：仅2005年癌症就造成超过189万中国人死亡，其中超过118万人年龄不到70岁，预计到2030年癌症将位居中国居民致死原因的首位。而目前重大疾病的治疗费用都比较昂贵，平均治疗花费一般都在10万元以上。根据中国保险网的一份重大疾病费用调查显示：癌症目前国内治疗花费约在5万~20万元，平均费用12万元；恶性肾功能衰竭平均每次治疗费用435元，一年5.5万元，如果要肾移植，手术费用则在10万元以上；脑中风治疗平均花费8万元；急性心肌梗塞即使早期发现，其治疗花费也在12万元，血管复通手术费平均9万元。

随着我国人口老龄化的发展，癌症等重大疾病给群众带来了越来越沉重的经济负担。2011年，全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资约为4.2万元，全国城镇私营单位就业人员年平均工资约为2.5万元，农民的家庭年均收入3.9万元。与上述动辄10万元以上的重大疾病治疗费用相比，显然差之甚远。

城乡居民大病保险，正是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，国务院医改办负责人近日表示，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。而《意见》也对参与大病保险的商业保险机构提出了具体要求，包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

政府商保各有预期

将商业保险引进到大病保障，政府和商保公司各有预期。

孙志刚认为，利用商业保险来解决大病保障主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

具体而言，商业保险机构对比政府办医保机构，在医保管理的专业性、积极性方面都具有一定优势。在专业性方面，商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的操作经验上都普遍优于大多数政府医保经办机构。商业保险机构经办医保可以节省相应管理费用，增加机构管理效率。更关键的是，商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用的欲望。政府医保经办人员属于政府工作人员，医保的结余多寡、运营成本的高低与其自身没有直接利益关系，缺乏相应的降费动力。医保商办更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保医保资金的高效运行。引入商业保险，还可以通过“鲶鱼效应”提升医保领域的整体服务水平。

记者也了解到，商业保险机构目前的盈利状况并不理想。2008年，人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康四家专业健康保险公司的健康险业务的保费收入为131.31亿元，占整个健康险业务市场的22.43%，许多非专业健康保险公司的健康险业务要比专业健康公司做得好。而且分析人士认为，保险公司与社保机构的利益不同，保险公司以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏；政府遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，且相关信息需向社会公开。因此保险公司在大病保险方面可能取得的利润非常有限。

尽管如此，不少商业保险机构仍对大病保险显示出浓厚的兴趣，为什么明明赚不了多少钱，还想要参与呢？这是因为：一方面，保险公司的积极性来自扩大医保经办规模后带来的成本摊平；另一方面，保险公司还可以在经办医保业务的基础上，对整个医疗需求人群进行全面了解并建设数据库，避免了商业风险，并且将取得在经办区域内得天独厚甚至是排他性的商业信任，可以为其他商业保险产品打开销路。

服务转型路途遥远

由中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》披露：按照不同口径估计，2015年，健康保险潜在的市场需求在2520亿元~1.036万亿元，前景很美好。但想要真正迎来健康医疗保险的“春天”，商业保险机构要做的工作还很多。

英国最大的健康险公司——保柏公司国际业务部拓展总监安德鲁·凯迪认为，专业的健康险公司至少要具备三个条件：能开发出满足消费者需求的产品；有科学的经营理念，为提高承保效率提供保障；能与医院机构建立起良好的合作关系，使消费者得到高质量的服务，并赢得消费者的信任。

正如中国人民健康保险公司PICC上海分公司团险部副总经理朱大为所说，“商业医疗保险应该是建立在社会基本医疗保险基础上的更高层次的风险保障体系。比如在产品设计上，商业保险应该比基本医疗保险涵盖的药品目录，诊疗项目更广泛，让消费者享受到更好的医疗资源和便利性；在重大疾病险种上提升服务的内涵等。”

2009年，瑞士再保险公司在瑞士启动了新的癌症商业保险项目，2010年，该项目在中国推进。与一般的癌症项目不同的是，该癌症保险项目除了提供一般的保险金赔付外，更多的是通过与专业机构合作为投保人提供健康增值服务。例如，定期邀请肿瘤专家对保险客户进行健康教育（主要是肿瘤知识），讲授关于癌症发病趋势、预防、检测及诊断、主要癌症的规范化治疗等，并在特殊时期提供特殊肿瘤的专题讲座（如妇女节的乳腺健康讲座）。更重要的是，当客户发生重大疾病时，可以拨打热线得到工作人员的专业就医咨询和帮助。保险公司将协助客户联系医院进行确诊，并帮助客户找到适合的医生就医。

但目前，“中国的保险流行一次性赔付，在整个赔付运行的过程中，保险公司除了赔钱没有任何的其他服务，很多患者拿了钱依然不知道怎么办。”瑞士再保险公司北京分公司客户市场部副总裁黄育德表示。

南开大学风险管理与保险学系博士生导师朱铭来教授认为，根据国际经验，医疗保障不只是保险公司自己经营，医疗风险最终的管控在医院，所以医疗机构与保险公司之间紧密合作的战略关系要迅速建立起来。无论产品开发的初衷有多好，如果没有有效合理的风险管控，保险公司的经营业绩也很难上去。

看似广阔的医保商业经办市场，其实机遇与挑战并存，商保机构只有提供切实的服务，才能把握政策和市场的双重机遇。