一年前，国家发改委、卫生部等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称“指导意见”）。一年过去了，据有关方面发布的信息，全国有24个省和自治区出台了管理办法，许多地方的试点也都颇有成效。

在笔者看来，大病保险的重要意义自不待言，这是一项利国、利民的重大举措。但要让这样一个好的制度发挥作用，还有许多问题值得研究。最重要、也最关键的就是保证其可持续发展。我们国家不乏开始时轰轰烈烈、热热闹闹，但最终却虎头蛇尾、半道而终的事情，可谓不断印证《诗经》所云“靡不有初，鲜克有终”。

要保证大病保险制度的可持续性，笔者认为在制度设计之初和运行之始就需要注意处理好至少以下六个方面的关系：

第一，政府与市场的关系。应当说，除了极其典型的计划经济，在任何一个经济体中都存在着政府与市场的关系，只是依据领域的不同、产品性质的不同，二者的关系有着不同的组合形式，如强弱型、对等型、主次型等。国家发改委副主任张小强在近期召开的达沃斯论坛接受媒体采访时说，“十八届三中全会可能通过最大的一个改革措施，就是正确处理好政府与市场各自的角色区分”，笔者认为这一点也非常适用于大病保险制度。从《指导意见》的规定中可以看出，大病保险是一个典型的政府与市场联姻的产儿，既然如此，这就涉及到政府与市场各自的作用边界。如果不对此进行合理的规定与界定，制度的长期运行就会受到“缺位”、“越位”或者“真空地带”的困扰。

第二，供需关系中可承受性、可获得性与连接供需双方的渠道这三者之间的关系。我们可以用英文字母三个A来表示，即affordable、available、accessible。在大病保险中，作为需求方的大病患者的承受能力、作为供给方的承办机构-保险公司的供给能力以及连接供需双方的机构，例如地方政府社保经办机构的效率，是设立这一制度时首要考虑的因素之一。这是一个简单的经济学道理：如果有需求但没有供给，或者有供给但没有需求，或者既有需求也有供给但没有有效连接供需之间的渠道，“交易”都不可能实现。从目前试点的城市来看，凡是取得了较好成绩的地方都是因为在这三个方面做得相对卓有成效。

第三，准公共产品的提供中赢利性与公益性的关系。大病保险是根据政府要求量身定做的一种特殊保险业务，这个定义赋予了“大病保险”与其他商业保险产品相比所具有的共性与特性，前者体现在它是根据政府要求提供的。因为政府这一“媒介”的介入，大病保险就具有了准公共产品的某种特性。如果是完全的商业险种，保险公司基于成本－收益原则和利润最大化原则来决定是否提供产品是无可厚非的，但如果是具有准公共产品特性的大病保险，就不能完全依据商业原则来运行了。大病保险的《指导意见》就明确提出了收支平衡、保本微利，合理控制商业保险公司盈利率的要求。既然对大病保险既不能完全按照商业保险来对待，又不能完全按照政策性保险来对待，这就提出了一个如何平衡赢利性与公益性关系的问题。处理得当，对患者、政府和保险公司各方来说就会是一个“共赢”的结果；但处理不当，特别是如果商业保险感到“无利可图，甚至普遍亏损”而由此退出，大病保险的运行则有可能难以为继。

第四，道德风险防范中成本支付与制度运行效率之间的关系。保险制度有效运行最核心和最关键的一个问题是道德风险的防范。由于信息不对称，道德风险乃至保险欺诈成为保险制度与生俱来的一个毒瘤。如果不能有效防范道德风险，这个制度是无法运行下去的。从理论上来说，预防道德风险的措施当然是越严密越好，但做任何事情都是有成本的，预防道德风险也是一样，它涉及到制度、技术、运行、监督等各项成本和事前、事中与事后等各个环节。因此，我们必须有对患者、医院、经办机构、承保机构等各方可能产生的道德风险严加防范的周密措施。但是，如果制度太过严苛，可能会出现预防成本过于高昂的情况，同时也可能会降低效率；而从另一个角度看，如果制度不够严密，又可能出现漏洞，一旦产生严重的道德风险，将由此危及制度正常运转的财务基础。由此可见，在预防道德风险与制度效率之间也有一个平衡的问题，或者说“度”的问题。

第五，制度建立之初“诱发性需求”的上升与“长期制度惯性”之间的关系。在国家没有出台大病保险之前，许多患者可能因为费用太高而延期治疗，甚至放弃治疗。在大病保险政策出台以后，患者看到了希望和机会，因此，原先一些“应治未治”的就医需求得以释放。这应当说是一种正常的现象。但随之可能出现的一个问题是，大病保险制度建立之初，其他一些改革措施的滞后，例如，公立医院的改革，特别是支付方式的改革没有跟进、个人信息系统的不完善等，在由信息不对称可能导致患者和医疗机构的“合谋”或者其他欺骗行为的同时，或诱发不合理就医和过度医疗。正常的和非正常的因素叠加在一起，也许将导致费用水平在短期内大幅上涨，大病发生概率出现偏差。而若按照短期内可能出现的这种情形来制定未来长期的政策，包括筹资标准、保障内容、保障范围，保障水平等，使之具有制度惯性，大病保险的运行极有可能出现偏差。

第六，“普世性原则”与“特殊性”之间的关系。首先，我们需要处理好一般保险中的基本原则与“大病保险”这一特定险种中的特殊性之间的关系。应当说，保险制度有效运行的一般原则与基础，例如，最大诚信、保费的支付与保险金的给付、精算、承保、理赔等也是适应“大病保险”的，但后者因其“特殊性”而必然呈现出一些自己的特点。例如，保费的支付方式、保险金的给付形式、“逆选择”的应对等。其次，处理好借鉴国际经验时遵循“普世性原则”与尊重中国国情、省情甚至市情之间的关系。中国作为一个后发国家，许多事情都可以借鉴国际经验，由此学习、吸收先进国家的经验，避开他们走过的弯路，实现“跨越发展”，大病保险也不例外。但必须注意的是，国际经验的普世性是在“抽掉”了具体国情的基础上，概括、提炼、总结出来的。更进一步说，如果我们具体谈论某种国外模式，例如，美国模式、德国模式、英国模式时，则更要注意模式运行背后的微观基础和宏观背景。中国是一个多民族国家，不同的地区经济发展水平、文化、历史等都存在极大的差异。在实行“大病保险”这一制度时，必须尊重各个不同省、市的具体背景，在实行总的基本原则的基础上，因地制宜，不搞“一刀切”，这样才能保证制度运转的有效性和可持续性。

人物介绍 ：

孙祁祥 北京大学经济学院院长、教授、博士生导师，北京大学中国保险与社会保障研究中心主任，国务院政府特殊津贴获得者，美国印第安纳大学商学院、美国哈佛大学经济系访问学者。主要学术活动领域包括：中国保险业发展战略、保险监管、国际保险市场比较研究、金融综合经营、中国社会保障制度研究、国家宏观综合风险管理等。主持国家社科基金、国家发改委、国家教育部、中国保监会等部委和国际著名机构和公司委托的科研课题20余项。(本文根据作者公开发表的言论整理而成)