作为平价医疗法案（Affordable Care Act）的一部分，美国政府将“绩效工作制”的工作激励模式引入联邦医疗保险（Medicare）覆盖的医院，其初衷是为了激励医疗机构和医务人员更多提供更高质量的医疗服务，但实际实施结果如何呢？

据凯撒健康新闻近日的报道，美国政府近期推出了一个新的医保支付标准考评体系，并且这个标准很快被应用到所有参加Medicare的医生身上。

Michael Kitchell医生本来信心满满，对联邦政府给予医生的医疗质量激励新政表示支持与欢迎。他表示，他在爱荷华州的医疗团队的施诊质量要远远高于美国医疗保健制度提供的近几年的医生医疗质量平均水准。但是，Kitchell的诊所并没有获得奖励。事实上，得到这份Medicare奖励的医疗组织少之又少：跟据政府评估的1010家大型医生组织，只有14家在今年获得了涨薪的资格。同样，薪资下降的组织也少之又少：只有11个组织因为提供的医疗服务水准品质低下或者医疗费用支出过高而被减薪。

“我们表现很好，但仍然不足以得到这份奖励，” Kitchell说，“我的挫败感很明显，我在想我们为何在工作出色的时候的也得不到这份奖励。”

根据奥巴马政府的计划，Medicare三年内想要把90%的医疗支出用于老年人和残疾人，并且部分的工作已经进入实施阶段：根据再住院数量、病人满意度以及其他质量评估指标来制定医生的薪酬标准。然后这一方法在医生那儿却相当不受欢迎，很多医生怀疑政府的检定能力因而不愿将绩效考核制度公开化。

美国银城麻醉学家Mark Donnell表示，“没有任何指示表明这是在改善病人的医疗护理质量，只能说他们在抑制额外的需求。在医学领域，大家现在所做的只不过是为了应付各种考核而已。”

这一新的奖励刺激措施，被认为是医生基于价值考核的薪酬调整体系，允许联邦政府根据医生们的质量评估得分以及花费在病人身上的成本来提高或降低医生的偿付金额。医生们在这一年的表现将决定参加Medicare的90万医生在2017年的薪酬水平。

Medicare正在逐步地将越来越多的医生们转移到这一体系之中。今年这一程序将仅仅运用于由100个以上由医生、护士、理疗师等医疗专业人员组成的医疗团队，明年计划将其扩展到10人以上的医疗团队。2017年，所有采纳老年医疗保健体制的医生，和其他360，000位医疗专业人员一起，都将被容纳到这一体系当中来。

这个质量评估体系原本用来从专业角度考评医生。比如，有的测评用来考核医生对病人用药记录的精确性；有项测评可以跟踪白内障手术后病人的并发症出现的概率等。

这些五花八门的质量评估标准总数高达250项之多。医生们必须选出其中至少9类参与，不参与？那就将被Medicare处罚。今年，有319个医疗组织从Medicare那儿领到的退赔资金下降了1%，就是因为它们没能完成这些考评措施。

那些没有报告他们医疗质量考评数据的医生担心评估体系往往具有误导性，比如这一考评体系会鼓励医生避免接收贫穷或重症病人，因为这类人群往往会有意想不到的麻烦，如哮喘控制问题、滥用抗抑郁药问题等。

美国克利夫兰的初级医生Leanne Chrisman-Khawam表示，他的很多病人都没法到医院做定期复查，因为这往往需要在交通上花费额外的时间。对那些生活贫困，长期陷入肥胖或者糖尿病麻烦的人来说，要求他们改变自己的饮食习惯、多吃新鲜食物也是一件奢侈的事情。这根本关乎到个人生活习惯选择的问题。 “难道政府是希望把医生能拿多少钱与病人选择什么样的生活方式联系起来么？”她质问道。

辛辛那提市的一位急诊室医生Hamilton Lempert就对评估体系中医生跟踪高血压病人的频率这一要求提出了批评。

Lempert说：“大多数病人在急诊室血压升高因为他们所处的地方让他们焦虑。” 另一个指标测试鼓励非创伤性胸痛病人使用心脏电脉冲治疗，这导致急诊室必须对这些案件给予优先考虑，而更严重的病例排在后面。

“这些考评措施太令人沮丧了，我们必须跳出这一束缚。”他说。

第一年，医生受这一考评体系的影响较小，他们可以选择基于绩效的奖金或惩罚。从第二年开始，这一考评体系变成强制性的了。根据Medicare的数据，这一年选出了564家医生组织，但即使他们被全部囊括进来，只有3%的组织的报酬会增加而38%的会下降，而这些薪酬被降低的医生中大多数是因为不满于报告各自的质量评估体系。

小一点的诊所以及独立执业的医生更不可能向政府汇报他们的质量评估体系。哈佛大学医院院助理教授Alyna Chien，博士表示，“即使考评标准强制执行，参与率仍然较低。”这只不过是“没进过诊疗室的人异想天开制定的标准”。

大概也知道物议沸腾，Medicare的官员拒绝接受对此次考评体系的采访，但在一份声明中表示，他们已经提供所有的医生关于他们的质量和成本的报告。这份声明表示，“我们希望能为医生提供有意义的信息，以便提高医疗保健系统的协调性和整合性。”

只不过，医生的惨可不是这些“官话”能轻描淡写地带过的了。