“抗菌素的监管非常有必要，但必须考虑对未来几年用药的影响，权衡利弊，不能矫枉过正。”南方某抗菌素生产企业高管向记者表示。
6月22日，江苏省三级医院50种抗菌药遴选推荐目录（下称推荐目录）挂在该省卫生厅网站上。由于其面世早于全国绝大多数省份，据说已有不少地方表示将去江苏学习，因而其目录备受企业关注。
据记者了解，江苏省人民医院已经参照推荐目录制定了相应的医院用药目录，但有企业向记者“抱怨”称，省人医的目录是“悄无声息地出台”，令其措手不及。苏州的脚步更快，已经对周边部分县市的二级医院进行了第一轮检查，近期正在进行第二轮督查。
各医院目录制定工作已陆续展开，伴随而来的是包括医院和制药企业双方对推荐目录的质疑。
抗菌素使用各地存差异
目前全国抗感染药物的用药金额占药品使用总金额的比重平均为23%，限用将使每家医院从现有目录中剔除近一半的品种。根据SFDA南方医药经济研究所对样本医院的销售统计数据，单品种排名前20种抗生素占据了抗生素总体市场的57.97%，其中排名前3位的分别为头孢替安、美罗培南和头孢孟多，所占份额分别为4.18%、3.77%和3.72%。
抗菌素使用过多已经成为不争的事实。记者近日从江苏某地药学会抗菌素合理使用论坛上了解到，2010年全国医院药品销售排行榜前20位中，有头孢替安、头孢孟多、美罗培南、头孢米诺、三唑巴坦/头孢哌酮、哌拉西林钠/舒巴坦钠等6种抗菌素位列其中。
不过，不同地区抗菌素使用的情况存在较大差异。在广州2010年医院药品销售前20位中，仅有三唑巴坦/头孢哌酮和头孢孟多2种，南京则包括了三唑巴坦、头孢替安、哌拉西林/三唑巴坦和头孢唑肟4种。杭州抗菌素使用较多，有7种抗菌素进入销售前20位。使用最多的城市是武汉，药品销售前15位中有9种为抗菌素或复方抗菌素。
这种差异性也导致“一刀切”的做法被认为不切合实际。据上海中医药大学附属龙华医院主任药师顾希钧介绍，我国Ⅰ类清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例一直都比较高，而西方国家则低于30%。按照此次的管理规定，这个比例也将控制在30%以内。顾希钧认为，考虑到实际情况，应该逐年降低管理目标，逐步下降。“医生过度依赖抗菌素而忽视无菌操作，骤降至30%会带来新的问题。”
医院企业各有质疑
根据江苏省卫生厅文件，江苏推荐目录的遴选原则考虑了基药目录、医保目录、《国家处方集》以及各种临床治疗指南等，并兼顾了品种分配、剂型品规、品牌、质量、服务等各方面因素。
记者在江苏省推荐目录中发现，其喹诺酮类选择了加替沙星氯化钠等4种，三、四代头孢菌素共有10种，其中两种复方制剂为头孢哌酮钠/舒巴坦钠以及头孢哌酮/他唑巴坦。
“这两种复方制剂抗菌机制相同，有了前者就不需要再选后者，这显然不合常理。”苏州某三级医院药剂科主任向记者说道。
该主任同时认为，加替沙星也不应该出现在推荐目录中。“2006年，百时美施贵宝已经在美国市场主动将加替沙星撤市，该药会引发葡萄糖代谢的变化，引起患者昏迷和其他严重问题，甚至死亡。在其他国家也被反复警示，属于被淘汰的品种。”
南京一家药企的负责人对此有些无奈：“目录中是‘加替沙星氯化钠’而非‘加替沙星’，很容易联想到江苏省一家著名制药企业，很难说是为了照顾本省企业还是其他原因。”
“这只是个推荐目录，医院有自主选择权，可以结合实际情况制定本院目录，所以这个品种我们不会选入。”上述药剂科主任向记者透露，该院临床使用的抗菌素有80多种，目前已经砍掉了近40种，外企的、品牌内企的一般不动，砍掉的都是大包品种。有些品种原本就想淘汰，这次也恰好是个机会。
“采用这样的抗生素目录管理会导致临床抗生素使用将集中在这些有限的选择中，而这样会导致局部地区抗药性的快速增长，当产生耐药情况时，要么使用新一代抗菌素，要么针对耐药机制，加用内酰胺酶抑制剂，后者是最直接、最符合药物经济学的手段。”上述南方企业高管认为，临床医生其实非常清楚该如何用药，针对滥用的情况不能矫枉过正。
该高管告诉记者，国外的抗菌素分级目录多有上百个品种供临床选用，细菌耐药后可选替换品种较多。我国仅有50种，短期内对临床用药不会有太大影响，但必须考虑对未来几年用药的影响，权衡利弊。“抗菌素耐药的产生一般在2年左右。由于集中使用目录内的品种，可以想象，大面积严重耐药将很快产生，届时医生该怎么办？”
企业各显神通应对有道
进入推荐目录只是第一步，进入医院采购目录才是关键一步，那些在第二步落选的企业开始各显神通，应付由此对销售产生的影响。
“有些企业在备案品种上做文章。”这家南方企业江苏省区经理告诉记者，但这个办法比较难操作。因为按照规定，同一通用名品种启动临时采购程序不得超过5次。超过5次需要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录总品种数不得增加。
也有企业希望进入某些与医院有某种联系的药房，通过公关医生处方，使患者在药房配药。“但这也有现实问题，一是品种不可能很多，另外在现有体制下，二、三级医院也要考虑维持药品销售占比稳定在60%或40%左右的水平线上。如果药品占比下降明显，医院也难以接受。”前述药剂科主任认为。
在这两条路难以走通的情况下，为了弥补分级管理产生的损失，一些企业开始在其他科室品种上想办法。“企业此前的费用不能白花，只好想办法墙内损失墙外补，把其他品种做进医院。”上海一家药企销售副总认为，抗菌素的处方量一般比较大，为了补齐这块销售额，企业会选择心脑血管药物等其他量大的品种加强推广，并由此加剧其他科室品种的竞争。