合理用药原则

　　世界卫生组织强调，合理用药有五个正确：正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的患者。合理用药应从用药过程和用药结果两方面进行考虑。

　　用药过程是合理用药的一个重要方面，要想达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。最基本的要求是：“五个适当”。

　　适当的药物  选择的药物最适合治疗某一患者的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要：

　　根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。

　　要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。

　　多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。

　　对于小儿、老年人等特殊人群，应对患者生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。

　　适当的剂量  剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。要求我们必须强调个体化给药原则。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药反应，及时调整给药剂量。

　　适当的时间  药动学研究动态地揭示出，药物进入人体后存在着显著的“时——效”或“时——量”关系。因此，制定合理的给药方案，必须设计适当的给药时间和间隔时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平，在最佳时间发生预期的作用，尽快控制病情。

　　有这样一个实例，一个婴儿腹泻，伴有脓血便，经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素B。从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但由于在给药时，没有告诉患者家属，磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭，而未能发挥正常的药理作用。而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上，降低了它自身的药物浓度，使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达40天之久。要不是后来发现并加以纠正，还可能导致更为严重的后果。

　　适当的途径  正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到患者用药的依从性。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。比如，硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。由此可见，给药途径与药物治疗效果有很密切的关系。

　　适当的患者  强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，首先遵循对症用药的原则，区别对待。对特殊患者，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷患者，要充分考虑其用药禁忌。对一般患者，也要考虑其个体差异，不能按一种治疗方案实施。

　　合理用药的另一方面考虑因素是用药结果，从安全性、有效性、经济性三个方面进行考虑。

　　安全性是合理用药的前提  发生在20世纪60年代的“反应停”事件，是典型的药物导致胎儿畸形的例子；2006年5月，黑龙江省齐齐哈尔市第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液” 事件；2006年8月，安徽华源药业的九个批号的“欣弗”克林霉素注射液使患者发生不良反应，同样造成患者死亡。

　　这些事件都提示我们，保证安全性是合理用药的基本前提。一般情况下，应按照规定的剂量严格用药，特别是对于毒、麻、精神药品都有其极量限定。对于一些毒副作用大，治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药方案。特殊情况和特殊患者还要特别考虑。

　　有效性是用药的首要目标  人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物用于不同的目的，其有效性的外在表现不尽相同。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。

　　经济性强调以尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果  应避免浪费，合理控制有限的医疗资源，以减轻患者及社会的负担。

　　不合理用药的表现

　　不合理用药是相对于合理用药而言的，现实中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给患者带来不适，严重者甚至酿成药疗事故，为了更好地实现合理给药，要对不合理给药的情况加以了解。

　　滥用或盲目应用抗菌药  人们在很多无指征使用抗菌药的情况下，滥用抗菌药，或在术后等情况下长期使用抗菌药，这样造成了耐药菌大量繁殖和各种不良反应。“超级细菌”等的出现，已经使人们在与细菌的斗争中面临窘境。

　　选用药物不当  指患者存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊患者有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。

　　用药量不足  包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。如阿莫西林胶囊，成人3次/天，一次0．25克，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。

　　用药过量或过分  给患者使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长；给轻症患者用重药、联合用药过多等。医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇）。老年人一般用药以成人的2/3～3/4为宜；儿童则应根据体质量、体表面积使用。

　　不合理的药理配伍  药物的理化性质不同，配伍后会影响药物的稳定性和疗效。例如维生素C与核黄素配伍，维生素C具有较强的还原性，核黄素为两性化合物，其氧化性大于还原性。二者同服产生氧化——还原反应。维生素C使核黄素因被破坏而失效。稀释液选择不合理：有的医生用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释，属于不合理用药。此类药物在近中性溶媒中稳定性好，所以注射用水或0.9%氯化钠是理想的溶媒，在偏酸性或偏碱性溶媒中均不稳定。特殊情况例外，如某些心功能不全患者，为避免诱发心衰，可用葡萄糖做溶媒，须在2小时内滴注完毕。

　　不适当的合并用药，会发生不良的药物相互作用  不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物，致使发生不良反应或药源性疾病。

　　速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺+大环内酯类药物，β-内酰胺属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用。大环内酯类药物、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，可抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺的杀菌作用。但近来有报道，β-内酰胺+大环内酯类药物二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。

　　中、西药的不合理应用  通常认为中药没有副作用，其实中药与西药配伍禁忌的情况很多，如洋地黄类药物不宜与麻黄联用，因麻黄的主要成分麻黄碱具有兴奋心脏的α受体和β受体的作用，可增强洋地黄强心苷的作用和毒性等。中药与西药配伍在化学方面可能发生中和反应、络舍反应等。