首页 > 医药管理 > 医药观察

“私利”与“公利”博弈:谁在纵容过度医疗?

2013-09-12 10:10 来源:21世纪经济报 点击:

核心提示:在很多医生眼中,“看病难、看病贵”并非是目前医疗领域的最大问题,恰恰是过度医疗,反映了目前医疗问题的症结所在。

在很多医生眼中,“看病难、看病贵”并非是目前医疗领域的最大问题,恰恰是过度医疗,反映了目前医疗问题的症结所在。

“看病贵和过度医疗是两个概念。看病贵可能还体现了医生的劳动价值,而过度医疗则完全是病人多负担的成本。”9月4日,北京市煤炭总医院郑山海医生表示。

表面上看,医生开出大处方、进行多余检查等行为与其个人利益直接挂钩,但背后的制度藩篱却远不止这么简单。

现有的医疗卫生体制使医生能在其中“游刃有余”地进行过度医疗,“大诊断”、“大医疗”已经不是个别医生的不良行为,而是普遍现象。

更糟糕的是,现在看来这种制度上的漏洞和缺失完全无法避免。

规则反成无形枷锁

提到过度医疗,很多人都认为医生在其中获得了不菲的利益。

一位知情人士向记者透露:“以北京为例,一般三级医院的医生,比较厉害的每月开药回扣在五六万元左右。我在交流中了解到,有一家三甲医院,某医生开药回扣为每月10万。”

现实的确如此,每个医院都会有一些“有本事”的医生,而且他们可以做到“行为完全在规则范围之内”。

但有的时候,医生的选择也并非出于自愿。郑山海介绍:“现在医院都会要求有医药比例,也就是药品占总的医疗金额之比。北京的三级医院虽然没有硬性规定,但一般要求医药比在50%以下,即药品价格不超过总金额的一半。”

这条无形的枷锁迫使医生改变行医规则。例如普通感冒,如果开10块钱的药就能治好,但在这个病人身上,药价就占到了总医疗金额的100%。为了达到“50%以下”这条红线,很多医生不得不多开出30块钱的检查费,使药费比例降为25%。

由于医保对支付总额并没太多限制,只是卡着药费的比例,所以很多医生都会用“凑数”的方式来满足要求。

一个“笑中带泪”的例子是:一些医院的重症监护室(ICU)要求病人每天都要抽血做化验,一个星期的抽血量相当于献了一次血,本来就身患重病的病人甚至因此得了贫血症。而这种化验并不是必需的,医院只是为了达到所谓的医药比。

对于医生的大处方,医保部门也有控制支付的手段。一个常用做法是限制药品的用途,规定某类药只能用于治疗某种疾病,并直接嵌入到医院的软件平台中去。例如治疗一个感冒病人,医生无法在软件系统中开出心脑血管用药。

但这一约束同样能够被轻松化解。上述知情人士表示:“我曾见过一个病例,上面罗列了10种疾病。我们一眼就能看出来,这是为了多开药。”

普通感冒患者的症状为“上呼吸道感染”,但如果多列上“支气管炎”,医生就能多开出很多种药。有的病人表现症状为“心肌缺血”,医生只要诊断为“冠心病”,开药选择面就会大很多。

遗憾的是,医院的学术委员会和医保部门无法对医生的诊断细节进行考察,也就无法规避这种不规范的诊断行为。

“甚至现在被提倡的‘按病种付费’也没法根治这一现象。”上述人士认为,“每个病种的费用确定好之后,对病种的决定权还是在医生手上。负责支付的医保部门不懂、不敢,也不愿抠这些细节,最终还是成为形式主义。”

不懂和不敢,是指医保部门对医生诊断方案的鉴别能力有限,毕竟医生对疾病更有发言权;不愿,则是医保部门本身也存在部门利益。“大量药品能够进入医保支付,和企业背后的活动密不可分。卡得太死,对医保部门自己也不好。”

绩效导向:医院“嫌贫爱富”

除了医生的“私利”之外,医院的“公利”也同样导致过度医疗的泛滥。

上述人士介绍说:“我所在的医院,每个科室主任都有业绩的要求。当然在年终述职时,病床使用率、就诊人数等还是主要的考核指标。但医院会要求各科室业绩每年都有增长,否则第二年科室主任的位置就难保了。”

院长们的业绩压力来源于医院的开支。我国的公立医院虽然属于国家补贴的对象,但实际补贴金额却少得可怜。郑山海表示:“我们医院拿到的政府补贴大概只占到医生工资的10%,而且数额上已经多年没有变动过。”

剩余的90%工资从哪里来?当然要从医院盈利中来。因此,“绩效”成为摆在医院院长面前最头疼的一件事。

郑山海介绍:“现在各医院都在缩减儿科的规模,因为不挣钱。一般小孩生病,父母肯定希望去大的专科医院,而不是普通医院。在北京,儿科诊疗需求大量集中在北京儿童医院,一般医院很少。”

在众多医生眼中,医院更像一个企业,围绕绩效做足文章,尽管医院的绩效从来不摆在台面上谈。据记者多方了解,北京天坛、宣武等三甲医院,每年的药品销售额在10亿元以上,三乙医院保守估计也超过2亿。

绩效导向的另一个结果是医院“嫌贫爱富”,更愿意接收自费病人。2012年末,北京协和医院等传出拒收医保病人的消息,随后北京市卫生局就对此澄清。不过多位被访医生表示,医保额度用完后,的确会有拒收病人的现象发生。

“北京的医保基金相对较多,因为来自外省的自费病人多,各医院其实都很有钱。”上述人士表示,“但每到年底,的确会有医保额度支付已满的情况。这时持医保的病人就无法享受报销,医院不愿垫付的话,可能就会拒收。”

北京的医保报销比例为90%,即满足条件的患者只需支付10%。但如果医保无法报销,病人付了10%之后,剩下的90%就要由医院承担。

对此,郑山海表示:“事实上超过报销额度后医保仍然会支付,只不过医院需要承担10%,医保支付80%。这时候就看各医院的实力了,大医院还是愿意接病人的。”

只要有足够的病人,即使自掏10%的腰包,医院还是能够通过“向医保要效益”的方式获利,更何况还有一部分自费病人。在绩效这根指挥棒下,医院多开药、多做检查成为必然的选择。

民营医院在经营压力方面表现更为明显。有的民营医院明确要求医生“必须在每个病人身上赚出1000块钱来”,同时许诺医生高额的提成。因此部分民营医院的诊疗和药品费用要远高于公立医院。

整治与掣肘:无效的制度设计

要想杜绝过度医疗的现象,制度设计上并非没有可能。

郑山海表示:“以过度检查为例,国外对大型医疗设备会考核其检出阳性率,即通过检查,是否查出疾病。如果阳性率过低,说明医生的诊断水平有问题。”

国内有一些省份早在2006年就对阳性率有过明确要求,但在执行方面显然力度不够。阳性率也没有成为考核医生的必要指标。

同样,导管、钢板等高值耗材的使用也有着相应规范。各医院规定这类高值耗材必须通过招标后,由设备科统一采购。但在实际治疗中,医生往往更愿意从经销商手中直接拿货,跳过医院设备科这一环节。

“高值耗材利润很高,进医院设备科需要打点一番,医生使用也会有回扣。有的医生不愿意看到设备科‘雁过拔毛’,因此直接找经销商拿货。”上述人士表示。

更重要的是,高值耗材的使用往往没有规律,设备科如果采购过多而一时用不掉,在账面上会对医院业绩造成影响,所以很多医院对医生私下采购的行为也不加以限制。这一做法带来医疗风险,不过为了追求业绩,医院甚至愿意在出现医疗纠纷时花钱息事宁人。

另外,在对医生和科室的考核上,学术委员会疏于对诊断细节、用药规范等方面的要求,也是制度执行的漏洞之一。在一些发达国家,一旦发现医生有不规范诊断的行为,轻则解除劳动合同,重则撤销其行医资格。国内的惩戒力度显然不足。

医保部门同样是规范诊断行为的一面屏障,拒绝为错误的诊断买单,亦能带动整个行业风气。可惜的是,这些门槛没有一道起到应有的效果。

上述人士认为:“现在的情况是,过度医疗没有给医院、医生、药厂带来任何坏处,反而都是好处。对医院和医生的考核制度上,过度强调对漏诊的处罚,却不抓大检查、大诊断,这种政策倾向使得过度医疗之风有增无减。”

中国人情社会的观念同样影响严格制度的落实。目前医保支付系统有一定的监测功能,某类药品处方数异常时,医保部门会拒绝为其支付。“但这种时候只要医院院长去打个招呼,一般就能通过。”各医院的学术委员会在评价医生时,同样也面临类似的问题,无法做到完全客观。

整治过度医疗是一个庞大的系统性工作。有学者建议,可以从公开医院用药和经营数据入手,通过行业和公众的监督来实现逐步完善。“不过现在看来,这样的数据库即使在行业内都无法实现小范围的公开。”郑山海遗憾地表示。

Tags:过度医疗 “私利”与“公利”

责任编辑:露儿

图片新闻
中国医药联盟是中国具有高度知名度和影响力的医药在线组织,是医药在线交流平台的创造者,是医药在线服务的领跑者
Copyright © 2003-2019 中国医药联盟 All Rights Reserved